馬德升　劉鳳翥

【摘要】目的通過對17例內(nèi)瘺不良患者的護(hù)理總結(jié)透析病人出現(xiàn)內(nèi)瘺不良的護(hù)理方法。方法通過對17例患者進(jìn)行宣教，取得病人的理解和配合，提出各種內(nèi)瘺護(hù)理方法，對病人內(nèi)瘺進(jìn)行綜合護(hù)理，使內(nèi)瘺血流量提高，滿足透析需要，達(dá)到正常透析的目的。結(jié)果17例患者或家屬對透析及血管通路知識有了一定的了解，對醫(yī)生配合較好，護(hù)理過程較順利，取得效果較滿意，內(nèi)瘺功能明顯改善，流量明顯提高，保證了透析效果。結(jié)論規(guī)范綜合護(hù)理，可以改善自體動靜脈內(nèi)瘺功能，挽救即將破壞的內(nèi)瘺或延長內(nèi)瘺的使用時間，減輕患者的痛苦，提高患者的依從性。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)瘺不良；內(nèi)瘺護(hù)理

自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是目前長期透析患者首選的血管通路，患者可供建立內(nèi)瘺的血管是有限的，因此，AVF被稱為血透患者的生命線[1]。出現(xiàn)內(nèi)瘺不良時，透析血流量不足，直接影響透析療效，對患者健康有重要影響。采取措施對患者進(jìn)行綜合護(hù)理維持或改善內(nèi)瘺的功能，可避免內(nèi)瘺重做或減少次數(shù)。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者17例，男性3例，女性14例；年齡28-72歲，平均51.6歲，6位女性病人為新做內(nèi)瘺，因血管條件差，內(nèi)瘺術(shù)后不易成熟，不能滿足正常透析需要，其余11位為使用一段時間后血流量逐漸減小，以致不能滿足正好常透析需要患者，有4位病人體質(zhì)較差，護(hù)理需要家屬協(xié)助，做好家屬的工作[5]，對透析患者也相當(dāng)重要。希望AVF血流速度達(dá)到200-400ml/min，有國外學(xué)者指出AVF為500-3000ml/min[2]，國內(nèi)目前沒有專家提出此標(biāo)準(zhǔn)。

1.2護(hù)理方法

1.2.1宣教護(hù)理慢性腎功能不全尿毒癥期是腎臟疾病晚期，對病人飲食要求較高，病人經(jīng)常受瘙癢、高鉀血癥、失眠心衰等并發(fā)癥的困擾，生活受到嚴(yán)重影響，連同巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人心理承受巨大壓力，表現(xiàn)出憂郁、沉默、沖動等消極情緒[3]，在一些落后地區(qū)，消極治療、放棄治療的現(xiàn)象屢見不鮮。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解這部分群體，給予更多的關(guān)愛，介紹目前本行業(yè)發(fā)展情況以及未來發(fā)展趨勢，宣傳醫(yī)保政策的好處，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給他們帶來的壓力，讓他們樹立信心，提高依從性，教給他們疾病知識、日常生活中注意的問題、自我護(hù)理方法，提高透析質(zhì)量，讓病人回歸社會，從事力所能及的勞動，實現(xiàn)自我價值。

1.2.2病情觀察對內(nèi)瘺的觀察主要是一聽二摸三感覺。聽就是聽血管雜音，正常情況下可聽見“咻咻”類似刮風(fēng)樣聲音，雜音較響，不用聽診器，放在耳邊即可聽到，內(nèi)瘺狹窄時雜音變小，聲調(diào)較尖銳、短促，雜音的性質(zhì)也會發(fā)生相應(yīng)的改變，如鷗鳴音，就是類似海鷗鳴叫發(fā)出的聲音。摸就是摸血管震顫感，手指放在血管吻合部位，感覺到明顯的血管震顫，在肘上部用止血帶結(jié)扎，會發(fā)現(xiàn)明顯的血管隆起，證明內(nèi)瘺良好。一部分病人內(nèi)瘺不良時會感覺到內(nèi)瘺吻合部位或穿刺部位疼痛，透析流量較前下降，這時要引起足夠的重視，這往往內(nèi)瘺要破壞的前兆，必要時行血管彩超檢查。

1.2.3護(hù)理方法內(nèi)瘺不良的情況主要見于兩種，一種是患者本身血管條件不佳，做瘺的時候就有些勉強(qiáng)，內(nèi)瘺術(shù)后不是通不通的問題，而是透析能不能獲得滿意的血流量。術(shù)后的3-4天內(nèi)，吻合口處容易形成血栓，可用低分子肝素抗凝，也可以用抗血小板藥物，如阿司匹林、潘生丁等，解痙止疼藥物如罌粟堿在止疼的同時可解血管痙攣；內(nèi)瘺手術(shù)不大，不傷及筋骨，術(shù)后一天即可行適當(dāng)力量的握拳運(yùn)動；夜間將肢體抬高，以利血液回流，減輕患側(cè)水腫；用力不要太大，如起床時不用患側(cè)上肢支撐，不提重物，以后活動力度可適當(dāng)加大，兩周后可握彈力圈，做肘關(guān)節(jié)的屈伸活動；24h后可熱敷[6]，熱敷可使血管擴(kuò)張，提高血流量；用橡皮筋或止血帶在肘部以上結(jié)扎，做握拳肘關(guān)節(jié)的屈伸活動，可鍛煉血管擴(kuò)張，每次3-5分鐘，反復(fù)鍛煉，可促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。一種是內(nèi)瘺使用一段時間后，血流量逐漸減小，造成透析不充分，甚至?xí)邢乱徊介]塞的危險，這時良好的綜合護(hù)理可能會挽救內(nèi)瘺，給病人減少痛苦，如果有其他可臨時替代穿刺的地方，最好暫時不要穿刺內(nèi)瘺，因為穿刺會損傷血管內(nèi)膜，引起血栓形成，如果必須穿刺的話，盡可能避免區(qū)域穿刺，包扎力度要適當(dāng)，不要阻斷血流，以不出血為宜[3]，包扎后15-30分鐘左右做減壓處理，以不出血為準(zhǔn)，包括沒有皮下滲血，使用抗血小板或抗凝藥物，必要時使用溶栓藥物，吻合口穿刺部位或穿刺部位8-12小時后局部涂抹多磺酸基粘多糖乳膏，2次/d[4]，可軟化血管，減少瘢痕形成，可如前局部熱敷，以便使血管擴(kuò)張，也可如前所述在肘關(guān)節(jié)以上用止血帶或橡皮筋結(jié)扎，做握拳肘關(guān)節(jié)屈伸活動，使內(nèi)瘺血流量增加，延長使用壽命。教會患者每日3次聽內(nèi)瘺聲音[7]，如果出現(xiàn)內(nèi)聲音過低等原因引起內(nèi)瘺聲音消失，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系[3]。

1.2.4督導(dǎo)護(hù)理每次透析前醫(yī)生觀察病人的內(nèi)瘺并進(jìn)行評估，詢問病人在家的護(hù)理情況，前面提到的幾個方面病人執(zhí)行的怎么樣，給病人提出一些指導(dǎo)性意見，好的地方鼓勵病人堅持，不足的地方動員病人或家屬配合，透析結(jié)束，了解本次內(nèi)瘺的使用情況，對這部分病人的內(nèi)瘺進(jìn)行動態(tài)觀察。

2結(jié)果

兩個月后，17例患者中，6位女性病人新做內(nèi)瘺有5位可正常透析使用，11位使用一段時間內(nèi)瘺不良病人中有7位可繼續(xù)正常使用，4位進(jìn)行內(nèi)瘺修復(fù)，4位體質(zhì)較差病人中2位可繼續(xù)使用，1位流量偏小約160-170mml/min，結(jié)合家屬意見勉強(qiáng)繼續(xù)使用，1位改換為長期靜脈導(dǎo)管。

3討論

由于維持性血液透析這一特殊的患者群，必須要依靠與規(guī)律性的血液透析來賴以生存，而自體內(nèi)瘺的質(zhì)量決定透析的質(zhì)量，從而決定著透析病人的健康，人體可供做內(nèi)瘺的血管是有限的，隨著人民生活水平的提高和社會保障機(jī)制的健全，透析病人平均存活時間不斷延長，對內(nèi)瘺的重要性越來越重視，綜合的內(nèi)瘺護(hù)理可延長內(nèi)瘺的使用時間，給病人減少痛苦，提高透析質(zhì)量。

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