張鴻雁

【摘要】目的探討米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療異位妊娠的臨床療效。方法米非司酮150mg頓服，次日甲氨蝶呤50mg/㎡單次肌肉注射，2周內(nèi)觀察，定期測(cè)血><β-HCG值及超聲監(jiān)測(cè)包快改變情況。結(jié)果30例異位妊娠病例，25例獲得成功。結(jié)論米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療異位妊娠安全、可靠。

【關(guān)鍵詞】異位妊娠；保守治療；米非司酮；甲氨蝶呤

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。其中以輸卵管妊娠較多，約占異位妊娠的95%。隨著血β-HCG測(cè)定準(zhǔn)確性的增強(qiáng)和陰道超聲技術(shù)的提高，使多數(shù)異位妊娠在未破裂前或內(nèi)出血較少時(shí)的流產(chǎn)型得以確診，為年輕、有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管有病變的或已切除的患者，用藥物保守治療提供了保留輸卵管的機(jī)會(huì)，提高了日后生育率。為了更好的提高藥物治療的成功率，減少藥物副作用，今將我院近三年對(duì)30例異位妊娠患者用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討如下：

1臨床資料

1.1資料來(lái)源3年中選擇性的收集我院婦科彩超及血β-HCG檢查確診為輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)型、有生育要求的患者30例進(jìn)行米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療，以觀察臨床療效。

1.2一般情況30例患者均有停經(jīng)史，不規(guī)則陰道流血及輕微腹痛，年齡18-40歲，2例初孕；10例僅有流產(chǎn)史，其中6例有多次流產(chǎn)史；6例有剖宮產(chǎn)術(shù)史；3例有輸卵管妊娠破裂手術(shù)史；9例有生育及流產(chǎn)史；其中有5例后穹窿穿刺抽出不凝血。

1.3藥物保守治療標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1無(wú)藥物治療禁忌癥。

1.3.2患者有生育要求。

1.3.3患者要求或同意藥物治療。

1.3.4生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹痛或有輕微腹痛。

1.3.5監(jiān)測(cè)血β-HCG<2000U/L。

1.3.6異位妊娠包快局限于附件區(qū)，彩超監(jiān)測(cè)包快<3cm。

1.3.7無(wú)明顯或少量?jī)?nèi)出血，盆腔無(wú)積液或少量積液，彩超監(jiān)測(cè)<400ml。

1.4治療30例均采用米非司酮150mg頓服，次日甲氨蝶呤50mg/㎡單次肌肉注射，每日監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，觀察腹痛、陰道流血及肛門墜脹等臨床表現(xiàn)，用藥后第四天、第七天測(cè)血β-HCG各一次，同時(shí)復(fù)查彩超、血常規(guī)、肝功能、腎功能各一次。如血常規(guī)、肝功能、腎功能異常，則四天后復(fù)查一次。如測(cè)血β-HCG有下降>15%，以后每周測(cè)一次血β-HCG、彩超觀察附件包塊情況及有無(wú)內(nèi)出血，查血常規(guī)、肝功能、腎功能，同時(shí)記錄患者的副反應(yīng)。

1.5療效判定

1.5.1治愈標(biāo)準(zhǔn)①血β-HCG轉(zhuǎn)為正常（<50U/L）；②腹痛、陰道流血消失；③彩超提示附件包塊縮水>30%。

1.5.2失敗標(biāo)準(zhǔn)①用藥半月內(nèi)出現(xiàn)輸卵管破裂，急性內(nèi)出血急診手術(shù)；②血β-HCG持續(xù)不降或升高；③包塊不縮小甚至增大者。3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)任何一項(xiàng)均為失敗。

2結(jié)果

30例經(jīng)上述治療后4天內(nèi)有5例失敗而手術(shù)治療，25例治療后一個(gè)月復(fù)查均已治愈，其中17例患者中治療后4-7天血β-HCG下降>15%，8例患者治療后第4天測(cè)血β-HCG下降<15%，重復(fù)上述米非司酮+甲氨蝶呤治療一次，第8天測(cè)血B-HCG下降大于15%。25例患者均為住院7-10天出院，定期復(fù)查血β-HCG及彩超。治療后一個(gè)月復(fù)查血β-HCG均小于50U/L，盆腔包塊消失的有18例，盆腔包塊小于原包塊50-70%的7例；治療中8例患者有輕微的胃腸道副反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振，未作特殊治療，停用甲氨蝶呤后3-5天癥狀自行消失。治療后6個(gè)月有22例患者返院行輸卵管通液，其中有15例輸卵管通暢，7例輸卵管阻塞，3例失訪。

3討論

3.1異位妊娠的保守治療分為藥物保守治療和保守手術(shù)治療，盡管在腹腔鏡、宮腔鏡或彩超的指引下穿刺孕囊后局部注射甲氨蝶呤治療成功率高、副反應(yīng)小，但所用輔助設(shè)備價(jià)格高，技術(shù)性強(qiáng)，難以在縣醫(yī)院推廣；而采用米非司酮+甲氨蝶呤藥物治療避免了手術(shù)，簡(jiǎn)單方便，易于掌握，減少了盆腔粘連，提高了日后生育率，同樣成功率高，適合有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除的患者。而早期準(zhǔn)確的診斷和嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥是全身藥物治療成功的關(guān)鍵。

3.2異位妊娠藥物保守治療主要是用米非司酮+甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，屬抗代謝類藥物，是滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物，能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使胚胎絨毛組織變性、壞死、脫落、吸收。米非司酮能增加療效，是因?yàn)樵型菃?dòng)和維持妊娠的關(guān)鍵性激素，而米非司酮是孕酮拮抗劑，可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕激素的受體，起到阻斷靶器官水平孕酮作用，主要作用于蛻膜及絨毛，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，使絨毛及蛻膜組織凋亡、變性、壞死，并通過(guò)其溶黃體作用，降低孕酮濃度來(lái)促進(jìn)滋養(yǎng)層壞死。異位妊娠是妊娠的特殊形式，同樣需要孕酮的維持，因此，米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠可以增強(qiáng)療效，縮短恢復(fù)期。

3.3異位妊娠的發(fā)生率有逐年上升趨勢(shì)，且漸趨于年輕化，對(duì)于早期確診為異位妊娠為破裂或流產(chǎn)型患者，有生育要求，特別是對(duì)于僅剩一側(cè)輸卵管的患者，采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療，安全、有效、副作用小，治療方法簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)傷、并發(fā)癥少，住院時(shí)間短、住院費(fèi)用少、減輕患者的痛苦、再次宮內(nèi)妊娠機(jī)會(huì)高，患者容易接受，值得廣泛應(yīng)用。