林建貴 莊志明 鄭周達(dá) 許振強(qiáng) 林海利 張朝賢

【摘要】目的 根據(jù)后腹腔的解剖結(jié)構(gòu)，探討后腹腔鏡腎癌根治的手術(shù)方法與技巧。方法 受張旭的解剖性后腹腔鏡腎上腺手術(shù)的啟發(fā)，2009年10月-2013年8月我們根據(jù)后腹腔解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，探討后腹腔鏡腎癌根治的解剖性方法。本組共59例，其中男性39例，女性20例，年齡36—68歲，右側(cè)28例，左側(cè)31例。CT提示腫瘤直徑3.2～8.1cm。結(jié)果 手術(shù)均獲成功。手術(shù)時間為43～85min，平均62min，出血量30～110ml，平均60 ml。術(shù)后住院時間5～8d。術(shù)后隨訪 3～36個月，3例于術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移而死亡，其余患者正常生存。結(jié)論 掌握后腹腔鏡解剖性腎癌根治術(shù)的解剖層次，可以使手術(shù)視野清楚，術(shù)中出血少，能明顯減少重復(fù)動作，縮短手術(shù)時間。

【關(guān)鍵詞】腎癌根治術(shù)；腹腔鏡；后腹腔

我科自2009年10月～2013年8月，共完成后腹腔鏡解剖性腎癌根治術(shù)59例。本文介紹后腹腔鏡解剖性腎癌根治術(shù)過程中如何應(yīng)用解剖標(biāo)志，從而施行解剖性根治手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組59例，男39例，女20例；年齡36～68歲，平均 51歲。左側(cè) 31例，右側(cè)28例。腫塊大?。褐睆?.2～8.1cm，平均5.3cm。45例體檢時超聲發(fā)現(xiàn)，14例因腰部酸痛就診。術(shù)前臨床分期：T1N0M012 例，T2N0M044 例，T3aN0M03例。術(shù)前腎臟 ECT 檢查顯示對側(cè)腎功能正常，相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后腹腔操作空間的建立

所有患者取健側(cè)臥位，墊高腰部，充分伸展。先在12肋緣下與腋后線交界處作1.5cm左右小切口，用長彎血管鉗深入切口內(nèi)達(dá)腹膜后間隙，稍加擴(kuò)張后放入自制氣囊，充空氣600mL擴(kuò)張腹膜后間隙，建立后腹腔空間。在手指的引導(dǎo)下分別于腋中線髂棘上2cm及腋前線12肋緣下穿刺置入10mm及5mm Trocar，切口處置入10mmTrocar?？p合密閉切口，經(jīng)髂棘上切口放入窺視鏡，充盈二氧化碳，壓力維持在10～12mmHg。進(jìn)入后腹腔后，應(yīng)用超聲刀銳性剔除腹膜外脂肪組織，以利手術(shù)操作。

1.2.2 第一層面分離沿腰方肌外緣鈍性縱向推開側(cè)錐筋膜與腰方肌的連接部，可清晰看到腰方肌及腎筋膜后層，腎筋膜后層與腰方肌筋膜之間有少許疏松結(jié)締組織，很容易鈍性分開。此時已可清楚地觀察到腎動脈的搏動，用超聲刀或吸引器分離出腎動脈主干，在接近腹主動脈處用Hem-o-Lok夾閉腎動脈。并在該層面于腎筋膜外充分游離腎臟背側(cè)面，上至膈下，下至髂窩，深面可達(dá)腹主動脈或下腔靜脈，同時分離出輸尿管，于髂窩最低處夾閉并切斷輸尿管，最后分離腎靜脈，但不結(jié)扎，等腎臟全部游離完畢后結(jié)扎切斷。

1.2.3 第二層面分離于腹膜返折的深面，在腎筋膜前層與融合筋膜之間有一無血管平面，即腎筋膜前間隙，沿該層面向上可分離至腎上腺，向下可達(dá)髂窩，向內(nèi)游離至腎蒂前方，可充分顯示腎靜脈。

1.2.4 標(biāo)本及創(chuàng)面的處理

擴(kuò)大腋后線處手術(shù)切口，長約6-8cm不等，用標(biāo)本袋將標(biāo)本從切口取出。

1.2.5 隨訪

術(shù)后每半年門診復(fù)查，2年后每年復(fù)查1次，檢查胸片、腹部超聲及尿常規(guī)、腎功能。

2 結(jié)果

全部手術(shù)均成功完成，平均手術(shù)時間（60±5）min，平均出血量（60ml±15）mL。術(shù)后第2天恢復(fù)飲食，病理報告：腎透明細(xì)胞癌50例，腎乳頭狀細(xì)胞癌6例，嫌色細(xì)胞癌2例，錯構(gòu)瘤1例。59例術(shù)后隨訪3～36個月，平均15個月。3例于術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移而死亡，其余患者正常生存。

3 討論

自1991年CLAYMAN等[1]首次報道腹腔鏡下腎切除以來，已在國內(nèi)外廣泛開展，在國內(nèi)后腹腔鏡下腎切除的手術(shù)開展較多。根治性腎切除術(shù)是腎細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，由ROBSON[2]于1963年首先報告，根治范圍包括患側(cè)腎臟、腎周脂肪及Gerota筋膜，連同同側(cè)輸尿管及腎蒂淋巴結(jié)整塊切除，腎上極腫瘤需切除同側(cè)腎上腺。1993年KERBL[3]等報道腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，PERMPONGKOSOL等[4]認(rèn)為腹腔鏡腎癌根治術(shù)遠(yuǎn)期療效肯定。經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡下腎癌根治術(shù)主要存在著空間小、解剖標(biāo)志少等缺點，日本學(xué)者寺地敏朗[5]提出的側(cè)錐筋膜及融合筋膜等結(jié)構(gòu)在臨床實踐中起到重要的指導(dǎo)作用。我們的經(jīng)驗是：①擴(kuò)大后腹腔鏡操作空間，提供良好視野。根據(jù)張旭腎上腺手術(shù)經(jīng)驗，我們認(rèn)為在腎臟腫瘤手術(shù)中，清理腹膜后脂肪可使后腹腔鏡的解剖標(biāo)志清晰可辨，可明顯減少腹膜損傷及推開脂肪的重復(fù)動作；要上至膈肌下至髂窩打開Gerota筋膜，同時先分離腹側(cè)腎周筋膜與腹膜的間隙，使得腹側(cè)腹膜及腹腔臟器向腹側(cè)移動，更進(jìn)一步擴(kuò)大后腹腔鏡操作空間，該間隙為相對無血管間隙，可以應(yīng)用吸引器加超聲刀配合處理。②接下來的步驟可以歸納為四個面即上、下、腹側(cè)、背側(cè)，上一步驟上至膈肌下至髂窩處理腹側(cè)相對無血管間隙后，此時可轉(zhuǎn)向背側(cè)，同理從腰大肌前面應(yīng)用吸引器加超聲刀可很容易地暴露該相對無血管間隙，此時右側(cè)下腔靜脈可先暴露，貼著下腔靜脈應(yīng)用吸引器輕輕刮開脂肪或應(yīng)用超聲刀貼著下腔靜脈離斷血管表面的組織，此時腎動脈及腎靜脈自然外露，不必刻意應(yīng)用吸引器在脂肪中進(jìn)行游離，這樣不僅容易出血造成視野模糊，也達(dá)不到腎癌根治需要清除腎血管旁淋巴結(jié)的目的，而左側(cè)可以從腰大肌前搏動點明顯處將腎血管前組織向腎臟方向推移，有人建議先找到生殖靜脈再找腎血管，臨床實踐中我們覺得這樣花的時間更多，步驟凌亂。打開血管鞘會使得腎臟動靜脈更容易應(yīng)用Hamlock鉗夾，早期我們在發(fā)現(xiàn)腎血管便急于應(yīng)用直角鉗分離，結(jié)果往往難以推開血管周圍組織，Hamlock經(jīng)常被這些組織勾住脫掉而無法上夾。在處理腹側(cè)及背側(cè)間隙并切斷腎動靜脈后，整個暴露視野就象“梭形”，接下來應(yīng)先處理下極，此時腹膜已推開、腎蒂已處理，可以大膽的應(yīng)用超聲刀離斷下極的組織，不用刻意暴露輸尿管及生殖靜脈，在離斷過程中此二者自然會出現(xiàn)，即使不慎超聲刀切斷輸尿管無上夾也沒有關(guān)系，輸尿管膀胱段先天的抗逆流機(jī)制不會造成輸尿管殘端的滲尿或其他并發(fā)癥，離斷輸尿管后，生殖靜脈自然暴露，上夾后切斷完成下極的處理，由于未處理的上極天然形成的懸吊牽引使得手術(shù)更容易進(jìn)行，此時應(yīng)撬起腎臟從下極往腎蒂分離并超過腎蒂。最后處理上極，此處應(yīng)用超聲刀直接離斷就行，根據(jù)情況是否保留腎上腺，離斷上極后下壓腎臟也往腎蒂方向與下極往上離斷的層面會合，此時腎臟及腎周脂肪便完全被切除。③打開腎蒂血管鞘后，由于腎動脈壁后，我們常用超聲刀離斷及刮開動脈周圍組織，而腎靜脈壁薄，我們常用吸引器“刮擦”，此時由于腎臟的下壓作用，我們常用左手推開腎臟，而右手仍然能靈活處理血管。CHAN等[6]認(rèn)為腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放手術(shù)在腫瘤控制方面差異無顯著性。DUNN 等[7]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，遠(yuǎn)期療效與開放手術(shù)相似。

我們認(rèn)為按照后腹腔的解剖特點行后腹腔鏡腎癌根治，視野更好，出血更少，能明顯減少重復(fù)動作，縮短手術(shù)時間。

參考文獻(xiàn)

[1]CLAYMAN RV， KAVOUSSI LR， SOPER N，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report[J].J Urol， 1991，146：278-282

[2]ROBSON CJ.Radical nephrectomy for renal cell carcinoma[J].J Urol，1963，89：37-40

[3]KERBL K，F(xiàn)IGENSHAU RS，Clayman RV，et al.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.Laboratory and clinical experience[J].J Endourol，1993，7：23-26

[4]PERMPONGKOSOL S，CHAN DY，LINK RE，et al.Long-term surival analysis after laparoscopic radical nephrectomy[J].J Urol， 2005，

174（4）：1222-1225

[5]寺地敏朗.腹腔鏡でわかる后腹膜の解剖[J].Urology View，2003，1（1）：8-13

[6]CHAN DY，CADEDDU JA，JARRETT TW，et al.Laparoscopic radical nephrectomy：cancer control for renal cell carcinoma[J].Clinical Urology，2001，166（6）：2095-2100

[7]DUNN MD，PORTIS AJ，SHALJAV AL，et al.Laparoscopic versus open radical nephrectomy：A 9-year experience[J].J Urol，2000，164：1153-1159