劉軍

BMI指數(shù)（身體質(zhì)量指數(shù)，簡稱體質(zhì)指數(shù)又稱體重指數(shù)，英文為Body Mass Index，簡稱BMI），是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。主要用于統(tǒng)計(jì)用途，當(dāng)我們需要比較及分析一個(gè)人的體重對于不同高度的人所帶來的健康影響時(shí)，BMI是一個(gè)中立而可靠的指標(biāo)。腰硬聯(lián)合麻醉起效迅速，效果確實(shí)，肌松滿意，阻滯作用時(shí)間不受限制，局麻用藥量小，通常為硬膜外阻滯時(shí)局麻藥用量的1/3，血漿中局麻藥濃度較低，明顯減少了局麻藥中毒的發(fā)生率，并且術(shù)后可以進(jìn)行患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛。近年來該法已較普遍應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉。影響麻醉平面的因素很多，本文旨在研究體重指數(shù)對腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)孕婦循環(huán)的影響。

1 資料和方法

1.1 對象及分組

選擇在沈陽維康醫(yī)院住院的ASA I一Ⅱ級妊娠≥36周足月孕產(chǎn)婦90例，妊娠高血壓癥、子癇、前置胎盤、多胎妊娠、孕期不能平臥者、心肺功能異常者、具有腰麻禁忌癥者除外，按數(shù)字表法將患者按體重指數(shù)分為3組，每組30例。A組體重指數(shù)19-24，B組體重指數(shù)24-29，C組體重指數(shù)29-34.

1.2 方法

患者入室后采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（MINDRAY PM-6000型監(jiān)護(hù)儀SOP）常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度和心電圖，入室后均給予面罩吸氧同時(shí)于前臂建立靜脈通路，在麻醉注藥前先給予乳酸林格液10ml/kg適量擴(kuò)容。三組均選右側(cè)臥位， L23椎間隙直入穿刺法，穿刺用聯(lián)合穿刺包（蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），16G硬膜外穿刺針，硬膜外穿刺成功后，采用針內(nèi)針法置入25G筆尖式脊麻針，腦脊液流出后，緩慢注入0.5% 布比卡因1.3ml，注藥速度均為1O～15s/ml，然后退出腰穿針置入硬膜外導(dǎo)管，妥善固定導(dǎo)管后右側(cè)墊高3-4cm后平臥。麻醉后5分鐘感覺阻滯平面低于T8水平或阻滯效果不佳時(shí)（出現(xiàn)皺眉、疼痛、牽拉反應(yīng)），硬膜外追加2%鹽酸利多卡因，按達(dá)到T6水平算每增加一個(gè)節(jié)段追加2%鹽酸利多卡因1.5ml，使所有患者保持最高絕對阻滯平面在T6-T4水平，若收縮壓≤100 mmHg或收縮壓≤基礎(chǔ)值的20% ，每次靜脈注射麻黃堿10mg糾正，如有必要麻黃堿可重復(fù)給予。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者麻醉前心率、血壓、記錄麻醉后仰臥、麻醉后5 min、麻醉后10 min、娩嬰時(shí)各時(shí)間點(diǎn)心率、血壓的變化情況；觀察麻醉的絕對阻滯平面和相對阻滯平面，使手術(shù)時(shí)麻醉的絕對阻滯平面達(dá)T6及以上；；用改良Bromage法（下肢運(yùn)動阻滯評分）評定下肢運(yùn)動阻滯情況，記錄麻醉后最大運(yùn)動阻滯程度，即（Bromage）分值；計(jì)算麻醉至手術(shù)開始時(shí)間及手術(shù)時(shí)間；計(jì)算硬膜外腔追加局麻藥利多卡因劑量及麻黃堿的用量；統(tǒng)計(jì)患者胸悶、惡心、嘔吐、術(shù)中低血壓等情況；觀察患者麻醉阻滯效果。

1.3.1 阻滯效果評估標(biāo)準(zhǔn)[1]

優(yōu)（1分）：麻醉完善，肌肉松弛，患者無任何不良反應(yīng)；良（2分）：切皮時(shí)未感覺痛，有輕微牽拉反應(yīng)和宮縮痛，無需硬膜外追加局麻藥；差（3分）：切皮時(shí)感覺痛或有較劇烈的牽拉反應(yīng)和宮縮痛，需硬膜外追加局麻藥。

1.3.2 改良Bromage評分法：0分：無運(yùn)動阻滯；1分：膝關(guān)節(jié)能彎曲髖關(guān)節(jié)不能；2分：膝關(guān)節(jié)不能彎曲，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動自如；3分：任何下肢關(guān)節(jié)都不能運(yùn)動

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方（x2）檢驗(yàn)，以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示A、B、C 3組間的年齡、基礎(chǔ)血壓、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3組間的手術(shù)時(shí)間及麻醉至手術(shù)開始的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） A、B、C組阻滯完善度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；麻黃堿用量B組與A、C組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P <0.05）；血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果顯示，麻醉后5分鐘收縮壓A、B、C三組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；其他各時(shí)間點(diǎn)3組收縮壓與舒張壓間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組間各時(shí)間點(diǎn)心率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

子宮、陰道等內(nèi)生殖器由脊髓T12～L2 和S2～4 的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，而支配腹腔上部內(nèi)臟器官的自主神經(jīng)主要由T6～12 水平的腹腔叢發(fā)出，由于兩側(cè)內(nèi)臟大、小神經(jīng)及部分迷走神經(jīng)的腹腔支也加入其中，故為了減少手術(shù)對腹膜及腸道的牽拉，麻醉平面應(yīng)在T6 水平[1] ，即剖宮產(chǎn)手術(shù)阻滯平面在T6～S4 時(shí)，才能獲得滿意的麻醉效果[2]。這是本實(shí)驗(yàn)保證麻醉平面在T6及以上的一個(gè)主要原因。

產(chǎn)科CSEA麻醉后血壓下降有三個(gè)主要因素。一是腰麻起效快導(dǎo)致廣泛的交感神經(jīng)阻滯而使下半身的血管快速擴(kuò)張；二是晚期妊娠時(shí)巨大子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致下半身血液回流受阻，二者均使大量血液潴留在下半身容量血管不能參與有效循環(huán)，后負(fù)荷嚴(yán)重不足導(dǎo)致心臟射血減少[3]；三是腰麻后體位變動時(shí)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔壓力波動易致腰麻液分布失控，使麻醉平面過高和過廣[4]。

決定阻滯平面高低最主要的是局麻藥的劑量和注藥速度。注藥速度可能會影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔的擴(kuò)散，從而影響阻滯平面，影響低血壓的發(fā)生。Simon 等與Singh 等的研究提示注藥速度只有慢到一定程度（120s）才會對低血壓的發(fā)生率產(chǎn)生影響，通常的速度稍快一點(diǎn)或慢一點(diǎn)并不會影響脊麻的阻滯平面和低血壓的發(fā)生[5]。因此，本實(shí)驗(yàn)的注藥速度10-15s/ml不會影響阻滯平面。

本研究結(jié)果顯示不同的身體質(zhì)量指數(shù)在椎管內(nèi)麻醉藥物劑量相同的情況下，對剖宮產(chǎn)患者的循環(huán)影響不大。身體質(zhì)量指數(shù)與身高、體重有關(guān)，椎管內(nèi)麻醉與身高、體重都有關(guān)系，但通過本實(shí)驗(yàn)的研究，可能與身體質(zhì)量指數(shù)的關(guān)系不大。

參考文獻(xiàn)

[1]張碩 ，張文鈺，張國剛，等. 腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中布比卡因最小有效劑量探討.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（3）：388-391

[2]盛卓人. 實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M] . 沈陽：遼寧科技出版社，1996. 614 -635.

[3]陳華，蘇妮塔，崔建軍.腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外阻滯對母嬰影響的比較.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18（8）：436.

[4]李同.麻黃堿預(yù)防脊麻下剖腹產(chǎn)術(shù)中低血壓的臨床觀察.淮海醫(yī)藥，2003，21（4）：330

[5]黃紹強(qiáng). 預(yù)防剖宮產(chǎn)脊麻后低血壓的研究進(jìn)展.臨床麻醉學(xué)雜志.2009，25（1）：88-90