李紅玲

【摘要】目的 如何使用解毒劑和盡快達(dá)到阿托品化拮抗中毒患者的毒蕈樣癥狀，減輕對(duì)重要臟器的損害，以及積極預(yù)防反跳，從而提高搶救成功率。方法 迅速清除毒物，盡早使用解毒劑并短期達(dá)阿托品化，對(duì)癥治療。結(jié)果 23例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中20例經(jīng)及時(shí)搶救治療4～8天后，病情穩(wěn)定，治愈出院；3例死于呼吸衰竭。結(jié)論 有機(jī)磷中毒的搶救治療其急性期處理關(guān)鍵是短期達(dá)阿托品化，這與首劑使用劑量和維持劑量有關(guān)，與精心的護(hù)理是分不開的。

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；搶救措施；護(hù)理措施

1 臨床資料

我科從211年7月～2013年5月共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者23例，其中搶救成功20例，死亡3例，23例中有機(jī)磷中毒患者中，男9例，女14例，因家庭矛盾及感情糾紛服藥的21例，平均年齡35歲。噴灑農(nóng)藥時(shí)操作不當(dāng)引起中毒1例，年齡25歲。23例患者中，重度中毒患者12例，中度中毒11例。其中，中毒半小時(shí)以內(nèi)到醫(yī)院的5例，半小時(shí)～1h的8例，超過1h的10例。

2 搶救措施

2.1 在確認(rèn)患者為有機(jī)磷中毒后，立即進(jìn)行救護(hù)

2.1.1 及時(shí)清除毒物，迅速去除毒物源 立即將患者撤離毒物環(huán)境，體表污染者應(yīng)脫去污染衣物，包括手表、戒指及各種隨身配帶物等，用溫清水擦洗污染的皮膚。胃生理排空時(shí)間為4h左右，但有機(jī)磷經(jīng)消化道進(jìn)入時(shí)，可導(dǎo)致保護(hù)性反應(yīng)，延長排空時(shí)間，因而新收患者應(yīng)立即洗胃，洗胃時(shí)患者應(yīng)取左側(cè)臥位，頭低位并轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免洗胃液流入氣管內(nèi)。插胃管前，應(yīng)用液體石蠟涂抹胃管前端，由口腔向下插入45～55cm，約前額發(fā)際至劍突水平，插管時(shí)動(dòng)作要輕，同時(shí)注意觀察患者有無嗆咳、紫紺及呼吸困難。胃管插入后應(yīng)常規(guī)檢查是否在胃內(nèi)，并先抽吸胃內(nèi)容物留取標(biāo)本。洗胃液可選用1%～2%碳酸氫鈉或溫清水，溫度為25℃～38℃，以求徹底清除未被吸收毒物，洗胃時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察面色、呼吸、脈搏，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.1.2 促進(jìn)已吸收的毒物排泄 （1）利尿排毒：大多數(shù)毒物可由腎臟排泄，迅速利尿是加速毒物排泄的重要措施；（2）補(bǔ)液：立即補(bǔ)液是促使毒物隨尿排出簡單措施。補(bǔ)液的滴速約每小時(shí)200～400ml，靜脈補(bǔ)液以5%葡萄糖鹽水及5%葡萄糖液為宜。也可在洗胃結(jié)束時(shí)，由胃管灌注滲透性導(dǎo)瀉藥如5%硫酸鎂100ml或20%甘露醇100ml，可促進(jìn)利尿，沖淡毒物，保護(hù)腎功能，增加排毒解毒作用，又可以解救某些毒物引起的肺水腫、腦水腫。（3）堿化尿液：改變pH值可促使毒物由尿排出，用碳酸氫鈉使尿液堿化。（4）拮抗與解毒：常用的有機(jī)磷特效解毒藥物為阿托品和膽堿酯酶復(fù)活劑解磷定和氯磷定等。

2.1.3 立即建立靜脈通道 迅速建立靜脈通道。在洗胃的同時(shí)迅速建立兩條靜脈通道，一條供輸入解磷定或急救用藥；另一條輸能量合劑及靜脈推注阿托品用。

2.1.4 嚴(yán)密觀察應(yīng)用阿托品，阿托品用量根據(jù)有機(jī)磷中毒的輕重不同而定。在用藥過程中要嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、心率、脈搏、呼吸、血壓和呼吸道分泌物的變化。使用阿托品應(yīng)早期、量足、反復(fù)給藥、使用及時(shí)，準(zhǔn)確記錄用藥時(shí)的劑量及效果，防止不足或過量，加量需迅速，減量或停藥不能過快，間隔時(shí)間先短后根據(jù)患者病情逐漸延長時(shí)間，掌握阿托品化的指標(biāo)，瞳孔較前散大小于0.5cm，且不宜再縮小，顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少，口干，肺部濕羅音顯著減少消失，輕度躁動(dòng)不安，HR120次/min左右?！鞍⑼衅贰被蟾木S持量應(yīng)持續(xù)使用數(shù)日。

2.1.5 保持呼吸道通暢，維護(hù)呼吸功能 中毒早期由于毒物作用，引起支氣管腺體分泌增加，呼吸道有大量的分泌物，輕重者常伴有肺水腫，因呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制致呼吸衰竭。有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭。保持呼吸道通暢，維護(hù)呼吸功能十分重要，可給予呼吸興奮劑或人工呼吸。呼吸道有大量的分泌物應(yīng)及時(shí)吸出，使患者頭偏向一側(cè)以免分泌物阻塞呼吸道，同時(shí)用吸痰器將分泌物吸出，吸痰時(shí)不宜過深（一次性吸痰時(shí)間不宜超過15s），操作時(shí)動(dòng)作要輕，避免過多刺激咽喉部而引起粘膜充血水腫，引起呼吸困難。并發(fā)肺水腫患者可使用氧氣經(jīng)20%～30%酒精濕化后吸入。因酒精能減低肺泡泡沫的表面張力，使泡沫破裂、消散，從而改善肺部氣體交換，迅速減輕缺氧癥狀，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴速及輸液量，以減輕心臟負(fù)荷。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1 密切觀察病情 應(yīng)重點(diǎn)觀察患者的呼吸、脈搏、瞳孔、血壓、體溫，記錄呼吸道分泌物有無增多或減少，觀察瞳孔的變化，有機(jī)磷中毒的患者瞳孔縮小為其特征之一。通過嚴(yán)密觀察瞳孔的變化，可準(zhǔn)確判斷病情變化，體溫過高，可采取降溫措施。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 高熱的護(hù)理 患者體溫過高，應(yīng)采取降溫措施。

3.2.2 口腔護(hù)理 有機(jī)磷中毒的患者，由于大劑量使用阿托品，致口腔腺體分泌減少，同時(shí)由于搶救洗胃對(duì)口腔粘膜的損傷，易誘發(fā)口腔疾病。應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，使患者口腔保持濕潤，防止口腔疾患的發(fā)生。

3.2.3 躁動(dòng)的護(hù)理 躁動(dòng)不安是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的常見癥狀，應(yīng)注意加強(qiáng)看護(hù)，合理使用約束措施，防止外傷和墜床。

3.2.4 恢復(fù)期的觀察 有機(jī)磷類殺蟲藥雖無蓄積作用，但膽 堿酯酶活力?？裳舆t下降，阿托品停藥過早或洗胃不及時(shí)，不徹底等因素，有時(shí)會(huì)引起搶救成功臨近出院的患者突然病情復(fù)發(fā)，重者可再度出現(xiàn)昏迷或肺水腫而死亡。故對(duì)恢復(fù)期的患者仍不能掉以輕心，密切觀察的同時(shí)應(yīng)隨時(shí)備好急救藥品及搶救器械。

3.2.5 防止并發(fā)癥的發(fā)生 由于大劑量應(yīng)用阿托品，可出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄尿量、顏色、性狀，加強(qiáng)留置保持尿管的護(hù)理，避免泌尿道逆行感染。

3.2.6 恢復(fù)期的護(hù)理 急性期過后，患者受損的臟器的功能在短時(shí)間內(nèi)不能完全恢復(fù)，應(yīng)繼續(xù)休息2～3周，注意補(bǔ)充營養(yǎng)及維生素B和維生素C等。肝臟功能有損害時(shí)應(yīng)繼續(xù)服藥治療，飲食上避免進(jìn)刺激性食物，可以流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸恢復(fù)飲食，以利于消化功能的恢復(fù)。

3.2.7 飲食護(hù)理 由于反復(fù)洗胃使患者胃粘膜、食道充血水腫，甚至損傷（反復(fù)插管所至），

3.2.8 健康教育，妥善保管，農(nóng)藥與食物應(yīng)分別貯存。禁用裝農(nóng)藥的瓶子裝食物，對(duì)瓜果蔬菜應(yīng)洗凈、浸泡，洗滌干凈后食用，以免農(nóng)藥殘存引起中毒。

4 結(jié)果：

23例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，死亡3例，占13%，成功搶救率為87%。

5 討論

徹底洗胃是搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，洗胃要及時(shí)進(jìn)行。洗胃同時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用阿托品，其目的為早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化。阿托品化應(yīng)在4-6h內(nèi)到達(dá)，超過12h還未到阿托品化者則療效差。