林永利　楊曉光　李永

【摘要】目的探討在肝膽外科手術后產生膽瘺現(xiàn)象的原因及臨床防治措施。方法對本院30例肝膽手術患者術后發(fā)生膽瘺的原因、處理措施和療效資料進行整合性分析。結論肝膽手術患者應注重膽瘺預防，若已發(fā)生膽瘺，應做好引流，若瘺出量較大，應及時采取手術治療，并做好有效的防治措施，減少膽瘺的發(fā)生。

【關鍵詞】肝膽外科手術；膽瘺；措施

肝膽手術是外科常見手術，因為手術常涉及患者膽道組織的顯露、切開、引流、縫合或吻合，所以術后易造成膽汁的排出通道滲瘺、狹窄或愈合不當，從而導致膽瘺現(xiàn)象發(fā)生，膽瘺指的是患者膽汁或含膽汁的液體長時間經某些非正常的途徑排出。肝膽外科術后膽瘺為常見且較嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生膽瘺的原因較多，處理措施也不同，臨床醫(yī)師要仔細分析患者臨床癥狀，以便采取有效的治療。肝膽外科手術后膽瘺若得不到正確有效的治療會給患者帶來更多痛苦，甚至產生災難性后果，進而引發(fā)醫(yī)療事故糾紛。因此，臨床分析肝膽外科手術后產生膽瘺現(xiàn)象的原因和總結治療措施，在醫(yī)學上有著重要的意義。對本院30例肝膽手術患者后發(fā)生膽瘺的原因、處理措施和療效材料進行整合性分析，效果良好，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料以2012年5月到2013年5月收治的30例肝膽外科手術后發(fā)生的膽瘺的患者昨晚研究對象。其中男16例，女14例，年齡最小的為22歲，最大的為70歲，平均（54.5-6.7）歲。30例患者均用腹腔引流管引出膽汁。大多數患者臨床表現(xiàn)為肝膽手術后出現(xiàn)局限性與彌漫性腹膜炎，異常膽汁經引流管和傷口處排出，聯(lián)合B超，腹穿、CT檢查結果便和確診。所有患者均在術后6天內發(fā)現(xiàn)膽瘺。30例患者中，肝外傷手術后發(fā)生膽瘺（4例），肝癌患者進行肝葉切除手術后發(fā)生膽瘺（5例），患者膽囊炎切除、肝總管探查T管引流后發(fā)生膽瘺（11例），膽囊切除手術后發(fā)生膽瘺（10例）。

1.2方法明確診斷后要給予患者右側臥位或半臥狀態(tài)，禁食，胃腸減壓，保持腹腔引流管通暢、抗感染、抑制消化酶分泌，營養(yǎng)支持及對癥治療。全身癥狀輕微，腹腔引流通暢且引流量逐漸減少，膽總管通暢，B超或CT提示膽下積液不多的患者可采取非手術治療。特別是對于沒有腹腔引流的患者，則要在B超的引導下進行腹腔穿刺置管引流，從而達到治療的效果。2形成膽瘺的原因

膽瘺是肝膽外科術后常見的并發(fā)癥。由于發(fā)生膽瘺后可明顯延長患者住院時間，增加患者痛苦和經濟負擔，部分惡性腫瘤患者可能因此而影響術后恢復及綜合治療。若處理不當，嚴重者可危及患者的生命，因此必須引起足夠的重視。任何肝膽系統(tǒng)手術均可發(fā)生膽瘺。國外近期報道膽瘺主要發(fā)生在腹腔鏡膽囊切除及肝移植術后，也可見于肝葉切除手術。文獻報道膽瘺的發(fā)生率在3.6-12%。

膽瘺發(fā)生的常見原因有：①手術中膽管損傷，包括迷走膽管及副肝管，其發(fā)生率約為0.05-0.5%。其中腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷是主要原因之一，發(fā)生率約為0.6%。②膽囊切除術中膽囊管殘端處理不牢靠，如膽囊管殘端結扎線脫落或LC術中膽囊管殘端鈦夾夾閉不完全或鈦夾脫落。③膽總管T管引流術后T管意外滑落或T管竇道愈合不良或因膽總管下端梗阻，導致引流口持續(xù)膽汁流出不愈，發(fā)病率為0.66%-0.9%。④肝臟手術中，肝斷面膽管瘺扎，其發(fā)生率在4.18%-17%。⑤膽腸吻合因吻合口存在張力、缺血、感染、吻合技術缺陷致吻合口瘺。

3討論

術中注意對膽瘺的預防可以減少術后膽瘺的發(fā)生，包括肝臟部分切除術時仔細結扎肝內管道，對膽囊管縫扎，膽總管切口縫合后經T管注水試瘺等措施。對于肝部分切除術中使用纖維蛋白膠對肝創(chuàng)面的封閉，以減少膽瘺發(fā)生的作用，大部分文獻給予了否定。有報道應用生理鹽水或染色劑（如亞甲藍）術中試瘺對預防術后膽瘺有一定幫助。術中膽道造影可以發(fā)現(xiàn)膽管損傷，有助于預防術后膽瘺的發(fā)生。

由于手術技巧和圍手術期綜合治療的改進，各種胰腺手術的相關病死率已經明顯下降，但是手術并發(fā)癥的發(fā)生率仍然高達30%-50%，尤其是并發(fā)癥的發(fā)生。文獻報道的發(fā)生率差異較大，可從2%至超過20%。4分析

胰十二指腸切除術后常見和嚴重的并發(fā)癥是胰腸吻合口瘺，發(fā)生率為5%-25%，病死率達20%，是胰腺術后的主要原因之一。由于胰液易被組織液激活，可以腐蝕周圍組織或器官，引起膽瘺、腸瘺和腹腔出血更為嚴重的并發(fā)癥，因此是胰十二指腸切除術后早期死亡的主要原因之一。也可見于一些其他少見的原因，如脾切除術傷及胰腺尾部導致，胃癌切除術時傷及胰腺組織等。

預防主要集中在改善手術方式、使用新技術設備以及使用一些藥物等方面以降低發(fā)生的可能。胰腸吻合口目前存在多種手術方式：胰管空腸粘膜吻合、套入式（捆綁式）胰腸吻合、胰胃吻合等。胰腸吻合手術技術改進包括：術中使用胰管支架內引流或胰管外引流、生物蛋白膠封閉等。然而，迄今為止尚無上述任何一種方法得到廣泛認可。術后應用生長抑素可預防的發(fā)生，但由于其費用較昂貴不應作為常規(guī)方法。預防最主要的是熟練掌握某一種吻合方式操作技術，積累豐富的臨床經驗，并根據具體情況選擇相應的處理方法，才能將的發(fā)生率降到最低程度。

參考文獻

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