沈霞

【摘要】目的觀察腰硬聯(lián)合復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜在老年患者膝置換手術(shù)中的麻醉效果和鎮(zhèn)靜程度。方法選擇60例擇期膝置換手術(shù)，年齡在65-76歲，ASA分級Ⅰ-Ⅲ級?；仡櫺苑治銎渎樽矸椒ǖ陌踩约盎颊叩氖孢m度。結(jié)果手術(shù)順利完成，患者術(shù)中安靜入睡，術(shù)畢平靜醒來。結(jié)論腰硬聯(lián)合復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜用于老年膝置換手術(shù)具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善，減少了患者的心理傷害，也為手術(shù)醫(yī)生提供了更好的手術(shù)環(huán)境。

【關(guān)鍵詞】腰硬聯(lián)合；靜脈鎮(zhèn)靜；老年患者；膝置換手術(shù)

隨著膝置換技術(shù)的成熟及醫(yī)療器械的飛速發(fā)展，老年患者骨性關(guān)節(jié)炎的治療有了歷史性的突破，但老年患者生理機能的下降，各種合并癥的存在，無疑對麻醉來說都是一種挑戰(zhàn)。尋求合適的麻醉方法對臨床麻醉工作至關(guān)重要。我院針對腰椎穿刺沒有禁忌癥的患者，選擇了腰硬聯(lián)合復(fù)合靜脈藥物的方法，取得了滿意效果。

1資料和方法

1.1一般資料60例擇期膝置換手術(shù)病人，年齡65-76歲，ASA分級Ⅰ-Ⅲ級，均無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。術(shù)前禁食禁水。無術(shù)前藥。高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥術(shù)前均以適當?shù)拇胧ΠY治療，高血壓、心臟病患者繼續(xù)服藥至術(shù)晨。

1.2方法患者入室開通靜脈，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈氧飽和度（SpO2）。麻醉前輸入乳酸鈉林格液200-300ml以補充血容量。

根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)情況取合適的側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，與L2-3或L3-4間隙，作硬膜外穿刺。成功后，以針內(nèi)針法通過硬膜外腔穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出針芯，有腦脊液流出后，給0.75%鹽酸羅哌卡因（河北九派制藥有限公司生產(chǎn)，說明書已注明可用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）1.5-2.2ml。并詢問患者下肢有無發(fā)熱發(fā)麻等感覺。硬膜外置管，固定，病人平臥。透明面罩吸氧，給予鎮(zhèn)靜藥咪達唑侖1.5-2.5mg，麻醉穩(wěn)定后，丙泊酚專用泵（北京科聯(lián)升華應(yīng)用技術(shù)研究所研制）泵注，流量10/20ml/h，根據(jù)術(shù)中鎮(zhèn)靜深度調(diào)整流速?；颊呤中g(shù)中入睡。手術(shù)結(jié)束前10min停藥。術(shù)中加強呼吸循環(huán)管理。對睡眠時容易出現(xiàn)舌后墜的患者更應(yīng)加強呼吸道管理。備好麻醉機、口咽通氣道、喉罩及全麻插管包。

2結(jié)果

腰硬聯(lián)合后患者生命體征變化與術(shù)前變化不明顯。鎮(zhèn)靜后有高血壓病的患者血壓更理想，根據(jù)患者情況及時調(diào)整丙泊酚泵流速，患者各項生命體征平穩(wěn)，有舌后墜的患者去枕頭偏向一側(cè)或肩背墊高頭后仰位，呼吸道可以通暢。

3討論

老年患者常合并有高血壓病、心臟病、糖尿病，特別是老年吸煙患者常合并有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，采用腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻具有效果確切，對生理干擾小，局麻藥用藥少等優(yōu)點[1]。特別腰麻藥物用羅哌卡因替代了布比卡因，規(guī)避了布比卡因的心臟毒性。羅哌卡因產(chǎn)生運動阻滯與感覺阻滯分離程度大于布比卡因[2]，對骨科手術(shù)患者可以早些恢復(fù)運動，有利于醫(yī)生觀察運動反應(yīng)。羅哌卡因?qū)ρh(huán)系統(tǒng)的影響小于布比卡因，也有不少報道。

但患者術(shù)中清醒狀態(tài)，對生理影響也不能忽視。患者焦慮，對下肢麻木的恐懼，對手術(shù)是否順利的擔心，以及術(shù)中醫(yī)務(wù)工作者之間的談話，術(shù)中器械的撞擊聲，電鋸鋸骨頭的轟鳴聲，都會使機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)急反應(yīng)，甚至會造成遠期精神障礙。術(shù)中持續(xù)輸注靜脈藥使患者處于睡眠狀態(tài)。丙泊酚就是首選，其具有起效快，清除也快，連續(xù)輸注丙泊酚能夠滴定到需要的鎮(zhèn)靜水平，而且無論輸注時間長短，停藥后迅速蘇醒。另外，丙泊酚具有獨特的止吐作用，該作用在低于鎮(zhèn)靜濃度時仍然存在[3]。其鎮(zhèn)靜劑量對呼吸循環(huán)的影響少，可以在面罩吸氧下SpO2維持在94%以上。

與氣管插管全身麻醉相比，全麻患者特別術(shù)前有高血壓病患者，生命體征較難管理，容易血壓高。止血帶反應(yīng)，加深麻醉效果不明顯。而在松止血帶后也會出現(xiàn)生命體征的大波動，特別術(shù)中容量欠缺更易出現(xiàn)，表現(xiàn)為心率快血壓先出現(xiàn)變化不明顯，然后下降。有心臟疾患的患者，會出現(xiàn)心律失常。這種過山車性的波動，對患者的危害性很大。

腰硬聯(lián)合用于高齡高危患者骨科手術(shù)是安全的[4]，復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜，可以使患者更舒適，麻醉更易管理，值得在臨床上推廣。

參考文獻

[1]劉春林，朱芳，黃鶴，等.腰硬聯(lián)合復(fù)合咪唑安定、丙泊酚鎮(zhèn)靜在老年手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學臨床研究，2008，25（2）：225-227.

[2]姚尚龍，王俊科，主編.臨床麻醉學[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：125.

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[4]吳禮平，程文高，曹啟旺，等.腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合全身麻醉在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果[J].湖北民族學院學報：醫(yī)學版，2012，29（4）：46-47.