孫艷林　陳黎黎　孫艷

【摘要】為降低慢性腎功能不全患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理安全隱患，做好防范措施，本文通過(guò)2012年6月——2013年6月對(duì)腎內(nèi)科慢性腎功能不全患者住院期間發(fā)生的造瘺危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，針對(duì)危險(xiǎn)因素采取積極措施，增強(qiáng)護(hù)理人員及患者或家屬的防范意識(shí)，減少或避免現(xiàn)存或潛在的危險(xiǎn)因素的發(fā)生，提高護(hù)理人員對(duì)造瘺護(hù)理的認(rèn)知和應(yīng)用，降低了危險(xiǎn)因素的發(fā)生率，保證了造瘺成功率和適用率，確保了腎內(nèi)科患者的造瘺護(hù)理安全。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；失敗隱患；防范

近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)保政策調(diào)整，血液凈化技術(shù)的成熟，腎內(nèi)科尿毒癥患者血液透析比例也在逐漸增高。加強(qiáng)尿毒癥的治療和護(hù)理是擺在醫(yī)護(hù)人員面前的重大任務(wù)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺就成為了血液透析患者的生命線(xiàn)[1]。由于尿毒癥患者往往多種疾病并存，病情復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，因此造瘺成功率往往不高，造瘺后使用時(shí)間往往也大大縮短。針對(duì)造瘺患者的這些特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃、適時(shí)的護(hù)理干預(yù)可降造瘺患者住院期間動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療護(hù)理效果，縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟時(shí)間。

我院腎內(nèi)科自2012年8月到2013年8月針對(duì)造瘺患者分析住院期間存在的安全隱患，找出影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的因素，提出減少、消除隱患的對(duì)策，取得了較好的效果。現(xiàn)總結(jié)如下：1失敗隱患

1.1造瘺前隱患

1.1.1患者自身因素尿毒癥患者常合并有冠心病、糖尿病、腦血管等疾病，因此，本身血管情況已不理想，加之發(fā)病治療期間長(zhǎng)期靜脈輸液，反復(fù)穿刺，形成瘢痕，硬化，致使上肢血管情況雪上加霜。

1.1.2護(hù)理人員因素

1.1.2.1醫(yī)院規(guī)模增大，護(hù)理人員嚴(yán)重缺編隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷增大，腎內(nèi)科床位翻倍，護(hù)理人員卻并未增加。護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，護(hù)士工作超負(fù)荷，無(wú)充足的時(shí)間與病人進(jìn)行及時(shí)的溝通和交流；且年輕護(hù)士多，專(zhuān)業(yè)知識(shí)及操作技術(shù)水平較低，病情觀察不到位，尤其特殊護(hù)理的觀察，因而只能做基本的工作，完成基礎(chǔ)操作，且質(zhì)量不高。

1.1.2.2責(zé)任心不足，職業(yè)道德缺失現(xiàn)行護(hù)理工作繁瑣，收入較低，導(dǎo)致護(hù)士工作無(wú)責(zé)任感。對(duì)于患者的整體護(hù)理沒(méi)有整體計(jì)劃，所以造成輸液時(shí)在靜脈選擇上沒(méi)有計(jì)劃性，左邊一針，右邊一針，只要今天能完成輸液任務(wù)，不管明天哪條靜脈穿刺。因此血管的損傷和破壞大，更易形成瘢痕、狹窄，更別說(shuō)保護(hù)患者主要造瘺的靜脈了。

1.2造瘺后隱患

1.2.1患者自身因素患者本身血管情況不理想，造瘺后血流不足，瘺口聲音不強(qiáng)。造瘺后1月內(nèi)的保護(hù)更加重要，有些患者不注意：如衣著袖子過(guò)緊；瘺側(cè)肢體佩戴手表、手鐲；瘺側(cè)肢體提重物；往往一月內(nèi)易發(fā)生造瘺失敗。成熟動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不注意保護(hù)也已發(fā)生內(nèi)瘺適用度下降。

1.2.2護(hù)理人員因素動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后未盡早護(hù)理干預(yù)，觀察不及時(shí)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后使用不規(guī)范穿刺無(wú)計(jì)劃性，按壓指導(dǎo)不規(guī)范，不全面。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺異常未及時(shí)處理。2防范措施

2.1增加護(hù)理人員，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)我科一年增加了5名護(hù)理人員，我院不斷提高護(hù)理人員待遇，從經(jīng)濟(jì)上激勵(lì)護(hù)士，尤其是年輕護(hù)士。在護(hù)理教育方面，關(guān)注護(hù)理人員心理資本的培養(yǎng)，進(jìn)而提升工作績(jī)效[2]。同時(shí)苦練基本功，加強(qiáng)專(zhuān)科培訓(xùn)，規(guī)范了造瘺護(hù)理前后護(hù)理指導(dǎo)。

2.2造瘺前規(guī)范血管的使用診斷慢性腎功能不全的患者靜脈輸液有計(jì)劃性，每日記錄靜脈輸液的穿刺部位，注意保護(hù)造瘺常用的靜脈。盡量避開(kāi)可能造瘺血管。術(shù)前通過(guò)血管彩超和血管造影等檢查確定血管情況。

2.3造瘺后的防范

2.3.1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后盡早規(guī)范化護(hù)理干預(yù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，及時(shí)觀察。指導(dǎo)患者48-72h盡量抬高患肢40°-50°，2周即可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛練：做握拳運(yùn)動(dòng)及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)l0-l5min；或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的肘關(guān)節(jié)以上，不可過(guò)下，松緊度應(yīng)適中，使靜脈適度擴(kuò)張、充盈，每日2-3次，每次5-10min.以促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟[3]。以上造瘺鍛煉以無(wú)出血，患者不覺(jué)疼痛為準(zhǔn)。休息時(shí)采取健側(cè)臥位防止患側(cè)手臂的血液循環(huán)減少，日常瘺側(cè)肢體不佩戴手表、手鐲，勿提重物、測(cè)血壓等。

2.3.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后規(guī)范使用，有計(jì)劃穿刺，規(guī)范保護(hù)嚴(yán)格執(zhí)行正確的穿刺技術(shù)，目前認(rèn)為扣眼穿刺法是防止內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成最有效的方法。用鈍針扣眼穿刺，可提高穿刺成功率，減少穿刺點(diǎn)出血，縮短拔針后按壓時(shí)間，穿刺部位要經(jīng)常輪流更換切記反復(fù)定點(diǎn)穿刺。鍛煉內(nèi)瘺側(cè)手臂，指導(dǎo)患者在血液透析治療結(jié)束24h后，行濕熱敷（15-20min/次）和握力器鍛煉（5-10min/次），促使血管擴(kuò)張。內(nèi)瘺側(cè)穿衣不宜過(guò)緊，同時(shí)不宜過(guò)度用力[4]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)采用沙布卷壓迫高彈力松緊帶包扎方法，可降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)出血和皮下血腫的發(fā)生率，提高患者舒適度[5]。

2.3.3動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的防范嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理和操作，防止狹窄，栓塞，感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴(yán)密觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的情況，一旦異常，立即告知醫(yī)生，積極處理。

綜上所述，針對(duì)造瘺患者分析住院期間存在的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺安全隱患，找出影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗的因素，及早防范，加強(qiáng)和規(guī)范動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前后護(hù)理，2012年8月——2013年8月住院造瘺患者無(wú)一例發(fā)生造成內(nèi)漏失敗的并發(fā)癥。

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