儲(chǔ)平坤　王澄　張良

【摘要】目的總結(jié)急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)討論。方法35例急性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。CO2氣體建立氣腹常規(guī)三孔法。結(jié)果35例患者成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，35例患者溫氏孔放置引流管，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生和死亡病例。結(jié)論規(guī)范腹腔鏡操作技術(shù)，急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全、可行。

【關(guān)鍵詞】急性結(jié)石性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

自1991年我國(guó)國(guó)內(nèi)成功開(kāi)展首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）以來(lái)，LC已被大家公認(rèn)為治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。研究認(rèn)為，約36%的膽囊切除術(shù)為急性膽囊炎[2]，但急性膽囊炎由于炎癥導(dǎo)致解剖關(guān)系變化，手術(shù)難度增大，手術(shù)復(fù)雜，給術(shù)者心理造成很大壓力，多以開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（Open cholecystectomy。OC）作為首選。隨著術(shù)者腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，急性結(jié)石性膽囊炎已不再是LC的禁忌癥，2010年1月至2012年12月我院為165例膽囊疾病患者施行LC，其中35例為急性結(jié)石性膽囊炎，占21.2%，（在院外專(zhuān)家的幫助及指導(dǎo)下完成手術(shù)），療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。1資料及方法

1.1臨床資料本組35例患者中，男22例；女13例；年齡26-68歲，平均42歲；24例病程小于72h，11例病程3-8天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.8-18.6×109/L，主要體征：右上腹部壓痛，伴輕度反跳痛及肌緊張，莫菲氏征陽(yáng)性，膽囊腫大可觸及；B超檢查：膽囊體積增大，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石急發(fā)聲像。35例患者均經(jīng)過(guò)積極抗炎、對(duì)癥等處理后稍緩解或不緩解。

1.2手術(shù)方法所有患者均全麻氣管插管，采用三孔法，建立CO2氣腹，壓力維持在10-15mmHg，進(jìn)腹后用腹腔鏡探查，了解膽囊周?chē)闆r，如膽囊積液，腫大，難以鉗夾，可先于膽囊底部無(wú)血管區(qū)穿刺抽液減壓，對(duì)于膽囊周?chē)姓尺B者，先用電凝鉤鈍性分離膽囊周?chē)尺B組織，顯露膽囊三角區(qū)，解剖膽囊管、膽囊動(dòng)脈，如膽囊三角區(qū)難以分離，可用吸引器刮吸分離，遇到結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管，盡可能將結(jié)石擠入膽囊內(nèi)，極難分離的膽囊，可采用逆行切除術(shù)，術(shù)中用生理鹽水沖洗腹腔，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。

2結(jié)果

全部成功完成LC，手術(shù)時(shí)間106min，平均65min，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，本組均無(wú)膽管及臟器損傷，術(shù)后未發(fā)生出血及膽漏等并發(fā)癥，住院12天，平均8天，患者均痊愈出院。

3討論

3.1手術(shù)指征傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，急性膽囊炎急診手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于擇期手術(shù)，因此推薦積極保守治療，控制并改善病因及癥狀后再擇期手術(shù)[3]。而患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的要求越來(lái)越迫切，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)已得到廣泛開(kāi)展，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率已大大降低。只要無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，建議首選腹腔鏡手術(shù)。病程發(fā)作時(shí)間不應(yīng)作為L(zhǎng)C的限制。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)選擇通常觀點(diǎn)認(rèn)為，發(fā)作72h內(nèi)為黃金手術(shù)期，甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為發(fā)作24h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[4]，早期行LC成功率較高。Madan等[5]認(rèn)為，早期急性膽囊炎由于膽囊壁漿膜下疏松組織內(nèi)水腫明顯，膽囊床與肝床更易剝離，且炎癥早期不易波及膽囊三角，利于施術(shù)。本組35例急性炎癥期行LC，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇癥狀發(fā)作72h內(nèi)24例，72h以上11例，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管1-3天，療效滿(mǎn)意。

3.3手術(shù)技巧及方法遵循“寧傷膽不傷管”的原則，膽囊底周?chē)缶W(wǎng)膜粘連，探查無(wú)腸管時(shí)，可先用電鉤分離致密粘連索帶，遇可疑腸管粘連時(shí)遵循“寧傷膽不傷管”的原則，鉤開(kāi)少許膽囊漿膜，于漿膜下分離粘連，處理膽囊三角時(shí)，因膽囊炎癥腫大、壁厚，不易鉗夾，可先用氣腹針于膽囊底部無(wú)血管區(qū)穿刺抽液減壓，盡量靠近膽囊壺腹部，選用電鉤電凝切開(kāi)漿膜后鈍性分離三角內(nèi)組織，確定無(wú)誤后輕輕提起電鉤內(nèi)組織并來(lái)回滑動(dòng)，使其遠(yuǎn)離其他組織再電凝，可有效減少熱輻射導(dǎo)致的副損傷，同時(shí)可減少出血，保持視野清晰，特別急性炎癥期，此優(yōu)勢(shì)更明顯，可避免損傷膽管及肝臟血管等結(jié)構(gòu)。對(duì)于膽囊三角致密粘連，無(wú)法順行解剖時(shí)，可先從膽囊底部開(kāi)始，電鉤電凝與金屬吸引器頭鈍性推剝相結(jié)合，逆行切除膽囊。

3.4由于急性膽囊炎往往粘連嚴(yán)重，加之少數(shù)病例病程長(zhǎng)，膽囊水腫，炎性滲出多，術(shù)中剝離面大，局部易滲血，對(duì)此情況，我們給予用明膠止血海綿或速即紗填塞壓迫。為避免術(shù)后局部積液、感染形成膿腫，并及時(shí)了解出血、膽漏等情況，在生理鹽水沖洗后，常規(guī)于膽囊三角處放置引流[6]，術(shù)后1-3天給予拔除。

3.5術(shù)者必須具有良好的素質(zhì)，極佳的解剖知識(shí)，特別是鏡下對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的判斷[7]；術(shù)者還需要具有成熟的腹腔鏡技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

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[2]李小強(qiáng)，周予民，陳錕，等.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與費(fèi)用關(guān)系[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（5）：382.

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