王繼生

【摘要】目的探討跟骨鎖定鋼板治療跟骨骨折的特點及經(jīng)驗總結(jié)。方法患者80例（88足），獲完整隨訪64例（71足），平均年齡37歲。按改進的Sanders分型方法：Ⅱ型17例，Ⅲ型32例，Ⅳ型39例。結(jié)果平均隨診24個月（1-6年），術(shù)后切口愈合良好，骨折均骨性愈合，無皮膚感染，無發(fā)生螺釘松動及鋼板斷裂。結(jié)論用跟骨鎖定鋼板治療跟骨骨折獲的圓滿療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】跟骨鎖定鋼板；跟骨骨折

跟骨是人體足部骨骼中最大者，人站立時，每側(cè)跟骨約負擔體重的1/4，跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，仍然是一種使骨科醫(yī)生感到治療困難的損傷，因其具有重要的生物力學功能，一旦破壞，對足功能影響較大。我院于2004年3月至2012年6月，我科收治跟骨骨折80例，均采用跟骨鎖定鋼板固定，獲得圓滿療效，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組80例，男48例（54足），女32例（34足），年齡16歲-70歲，平均37歲。致傷原因：高處墜落傷50例，車禍傷18例，摔傷8例，重物砸傷4例，術(shù)前均行X線、足部三維CT檢查，明確診斷，其中按俞光榮等學者改進的Sanders分型方法[1]：Ⅱ型17例，Ⅲ型32例，Ⅳ型39例。術(shù)前行臨時固定，消腫處理，于傷后7-14天行手術(shù)治療，平均10天。

1.2手術(shù)治療及術(shù)后處理硬膜外阻滯麻醉，采用改良延長的跟骨外側(cè)“L”型切口?；颊呷?cè)臥位，切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方，與跟腱平行；切口水平部分與跟骨跖面平行，止于第五跖骨基底部；兩部在足跟部相連，形成一個略呈弧形的直角。打入3枚2.0mm克氏針分別于外踝、距骨、骰骨，將克氏針彎曲以將包括腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)在內(nèi)的皮瓣整個掀起，暴露距骨頸部和跟骰關(guān)節(jié)；在跟骨結(jié)節(jié)處打入一枚斯氏針，向下牽引，再將外側(cè)壁骨折片翻開復(fù)位，用克氏針臨時固定，若內(nèi)側(cè)壁骨塊有移位、塌陷，用骨撬撬起塌陷骨折；其下方殘留的跟骨缺損可用自體髂骨或人工骨剪成多枚小塊充填。C形臂X線機透視跟骨側(cè)位及軸位片觀察骨折復(fù)位滿意后，用跟骨鎖定鋼板塑形，貼附固定，盡可能將鋼板上螺絲釘打入載距突骨折塊內(nèi)，最前螺絲釘擰入支持跟骰關(guān)節(jié)軟骨面下，最后方螺絲釘擰入跟骨后結(jié)節(jié)后緣增厚的皮質(zhì)，拔除克氏針，放置引流管或引流條，逐層縫合。

術(shù)后常規(guī)抗感染，脫水治療。引流管或引流條1-2天拔除。術(shù)后抬高患肢，石膏固定，術(shù)后8到12周復(fù)查X光片，視情況部分負重，骨折3-4個月愈合后完全負重。

2結(jié)果

本組64例（71足）獲得1-6年隨訪，平均24個月，足部功能按美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）中足部分的評分標準：優(yōu)39例，良22例，一般6例，差4例，優(yōu)良率85.9%。所有患者均恢復(fù)原來的工作或改為較輕的工作，患者對治療結(jié)果均滿意。

3討論

3.1跟骨的解剖及發(fā)病基礎(chǔ)跟骨分為前、中、后三部分。前部為關(guān)節(jié)面，與骰骨構(gòu)成跟骰關(guān)節(jié)，它的內(nèi)上方有一骨突起，稱“前突”，分歧韌帶起自此處、向前分開附著于舟骨和骰骨。中部為體部，體部上方有三個關(guān)節(jié)面，后關(guān)節(jié)面最大，與距骨后關(guān)節(jié)面相對應(yīng)，組成跟距關(guān)節(jié)。跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，其周圍除后面結(jié)節(jié)部及跗骨竇處的皮質(zhì)骨較厚外，僅有一層極薄的皮質(zhì)骨包繞。其中包含有輻射形和弓形骨小梁，在體部有骨小梁稀少的三角區(qū)，這是血管進入髓腔處。跟骨負重大，但松質(zhì)骨多，能負重的堅硬的硬質(zhì)骨少，故易受傷發(fā)生壓縮性骨折[2]。

3.2跟骨結(jié)節(jié)角解剖特點跟骨的正常形態(tài)，可由跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，即Bohler角來測量，它是跟骨結(jié)節(jié)上緣（跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突的連線）與跟距關(guān)節(jié)面（跟骨前后關(guān)節(jié)突連線）形成的夾角。正常角度為30°-45°，一般約35°。如有壓縮骨折，結(jié)節(jié)向上移位或關(guān)節(jié)面向下變位，這角度可減至10°，甚至出現(xiàn)負角[3]。

3.3跟骨交叉角解剖特點跟骨交叉角（Gissane角）是指跟距關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面之間的夾角。多年來臨床用作為跟骨骨折損傷程度和療效評估的標準之一。正常跟骨交叉角測量方法為跟骨溝分別連接跟骨前突和跟骨后關(guān)節(jié)面后上緣連線的交角。國外文獻報道其正常值為120°-145°，國人約100°-145°。

3.4跟骨骨折的復(fù)位跟骨骨折后由于距骨和載距突之間有堅強的韌帶，內(nèi)側(cè)載距突骨塊的位置通常是穩(wěn)定的，其他骨塊應(yīng)以此為標準進行復(fù)位。采用以下順序進行復(fù)位是個較好的策略[4]：①復(fù)位前突（即跟骰關(guān)節(jié)）。②將前突復(fù)位到內(nèi)側(cè)載距突骨塊。③將跟骨結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位到內(nèi)側(cè)載距突骨塊。④復(fù)位后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部。⑤將外側(cè)壁回復(fù)到原位。

3.5跟骨骨折的最終固定理想情況下，外側(cè)鋼板需要跨越跟骨結(jié)節(jié)骨塊和前突骨塊，同時螺釘通過鋼板固定內(nèi)側(cè)載距突骨塊。4跟骨鎖定鋼板治療跟骨骨折

4.1跟骨骨折后關(guān)節(jié)面復(fù)位后出現(xiàn)的骨缺損是個棘手的問題有的醫(yī)生不進行填補，還有醫(yī)生用自體骨、異體骨或骨替代物填充。如果用跟骨鎖定鋼板固定，有效減少填塞骨使用，降低患者醫(yī)療費用。

4.2跟骨鎖定鋼板為鈦合金，生物相容性佳，利于骨折愈合，便于塑形，使鋼板與跟骨的結(jié)合更貼合，更好的實現(xiàn)鋼板的支撐作用。固定骨折后，螺釘自行鎖定，將骨折端支撐，并防止出現(xiàn)螺釘松動，骨折端移位。

4.3跟骨鎖定鋼板多翼形設(shè)計便于螺釘?shù)亩喾较蚬潭?，特別是對內(nèi)上方穩(wěn)定完整的載距突和后方跟骨丘部的堅強固定。

綜上所述，我們認為目前應(yīng)用跟骨鎖定鋼板治療跟骨骨折，更符合生物學固定原則，穩(wěn)定性好，加壓持久，功能恢復(fù)滿意，特別適用于粉碎性跟骨骨折病例，熟悉應(yīng)用能夠獲得很好療效。

參考文獻

[1]王正義，張建中，俞光榮.足踝外科學[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：175.

[2]毛賓堯.踝足外科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：138.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：1070.

[4]Thomas P Rüedi，Richard E Buckley，Christopher G Moran.骨折治療的AO原則[M].第2版.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2010：671.