王志芳

【摘要】目的探討腹腔鏡下巨大子宮肌瘤剔除的可行性、安全性和手術(shù)技巧。方法對(duì)46例巨大子宮肌瘤（肌瘤最大直徑≥8cm，子宮體積>12孕周）患者行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，觀察手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果46例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間平均78mim，術(shù)中出血量平均86ml，平均住院時(shí)間3.5天。結(jié)論經(jīng)腹腔鏡巨大子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的，但要求術(shù)者應(yīng)具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的鏡下縫合技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術(shù)；巨大子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，近年來，隨著越來越多的女性選擇晚生育，并且更加重視子宮生理功能及身體的完整性，子宮肌瘤剔除術(shù)日益增多。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與普及，設(shè)備的不斷更新以及婦科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)水平的提高，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證也不斷拓寬，一些大的子宮肌瘤也能在腹腔鏡下順利剔除。張震宇等[2-3]認(rèn)為單發(fā)或多發(fā)子宮漿膜下肌瘤，子宮闊韌帶肌瘤≤15cm可考慮腹腔鏡手術(shù)。但郎景和等[4-5]認(rèn)為3枚以上直徑>5cm的肌瘤、單發(fā)>15cm的肌瘤以及宮體超過孕16周者以開腹手術(shù)為宜。本文回顧性分析46例巨大子宮肌瘤（子宮肌瘤最大直徑≥8cm，子宮體積>12孕周）行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2011年1月——2012年12月收治的巨大子宮肌瘤患者46例，年齡23-45歲，平均35.3歲。其中單發(fā)肌瘤40例，多發(fā)性肌瘤6例；肌瘤2-4個(gè)，肌壁間29例，漿膜下13例，宮頸肌瘤1例，闊韌帶肌瘤3例；術(shù)前常規(guī)檢查除外手術(shù)禁忌證及子宮內(nèi)膜病變可能。所有病例術(shù)前經(jīng)B超檢查均至少有1個(gè)肌瘤直徑≥8cm，肌瘤直徑最大14cm。

1.2方法

1.2.1全部采用氣管插管全麻，取膀胱截石位，根據(jù)肌瘤大小選擇臍孔或臍孔上1-2cm處穿刺，C02氣腹壓力11-14mmHg；置入腹腔鏡后改頭低足高位。在左右髂前上棘與臍連線中外1/3處、恥骨聯(lián)合正上方2cm偏左3cm處做1.0、0.5、0.5cm操作孔置入trocar，放入相應(yīng)器械進(jìn)行手術(shù)操作。

1.2.2取垂體后葉素3-10u，用10ml生理鹽水稀釋后，注射于子宮肌瘤包膜及基底部。根據(jù)肌瘤體積、位置選擇切口大小及方向。單極電凝刀避開血管切開肌瘤包膜，深達(dá)瘤核。子宮肌瘤旋切鉆或抓鉗抓住肌瘤，固定并作牽拉，分離肌瘤包膜到達(dá)基底部電凝后切斷，明確是否穿透子宮內(nèi)膜。對(duì)于肌瘤過大影響操作，當(dāng)肌瘤剝出10%-30%時(shí)即開始旋切，這樣未剝出的肌瘤可以壓迫切口，幫助止血，且肌瘤蒂部的血管未斷，縮短了縫合前血管開放的時(shí)間，減少了出血量；小部分未剝離的肌瘤蒂部在旋切的過程中起到了固定肌瘤的作用，縮短了取出肌瘤的時(shí)間；以盡量小的切口即可將肌瘤完整剔除，減小了對(duì)子宮的損傷，也減少了縫合時(shí)間并減少了出血量。本文中有10例患者術(shù)前接受了亮丙瑞林注射3個(gè)月，使子宮肌瘤的體積明顯縮小，與相似病情未接受亮丙瑞林治療的患者相比，平均減少手術(shù)時(shí)間約20min，出血量約65ml。

1.2.3根據(jù)剝離創(chuàng)面選擇單或雙層縫合。先縫合內(nèi)1/2肌層關(guān)閉瘤腔，再縫合外1/2漿肌層。不穿透黏膜層，如穿透宮腔，先縫合內(nèi)1/3肌層，要使黏膜層對(duì)合良好，再縫合剩余漿肌層。闊韌帶肌瘤周圍組織疏松、血運(yùn)豐富，打開闊韌帶前后葉分離肌瘤時(shí)，分清解剖，采用連續(xù)縫合法閉合瘤腔，縫合時(shí)要避免損傷子宮動(dòng)脈或輸尿管。宮頸肌瘤剝離時(shí)要下推膀胱和（或）直腸以充分暴露術(shù)野，多選擇斜縱切口剔除肌瘤。

1.2.4剔除的肌瘤旋切成條狀取出，送病理檢查。沖洗盆腹腔。

2結(jié)果

46例患者全部在腹腔鏡下完成手術(shù)；手術(shù)順利，無一例發(fā)生并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間50-112min，平均78min；出血量20-190ml，平均85ml。術(shù)后使用抗生素3-4天，催產(chǎn)素3天；有2例術(shù)后3天內(nèi)體溫波動(dòng)在37-39.5℃之間，其余44例術(shù)后3天內(nèi)最高體溫平均37.4℃；術(shù)后1周內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（6.7-14.4）×109/L，平均8.9×109/L；患者術(shù)后12h或24h拔尿管，術(shù)后12h開始下床活動(dòng)、進(jìn)半流食；平均住院時(shí)間3.5天。術(shù)后常規(guī)隨訪6個(gè)月，子宮體積正常。

3討論

3.1腹腔鏡巨大子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）的可行性和安全性因腹腔鏡手術(shù)具有組織損傷小、腸道干擾少、術(shù)后康復(fù)快、疼痛輕及并發(fā)癥少和切口小、美觀等觀點(diǎn)，成為婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展方向。椐文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，LM中有爭(zhēng)議的手術(shù)指征為：①子宮肌瘤直徑>7cm；②子宮體積大于12孕周；③與子宮肌瘤有關(guān)的月經(jīng)量多，引起貧血；④子宮肌瘤位于子宮肌層深部；⑤有子宮切除指征的子宮肌瘤；⑥闊韌帶肌瘤。對(duì)于肌瘤數(shù)量在4個(gè)以上、直徑≥10cm、肌瘤位于子宮肌層深部、宮頸肌瘤的患者多被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[8]；因?yàn)榧×鲞^大或過多、特殊部位的肌瘤可能會(huì)導(dǎo)致解剖位置的變異，剔除時(shí)容易損傷輸尿管、膀胱及子宮血管等。本組報(bào)告的LM切除的肌瘤直徑在8-14cm，其部位分別在子宮前壁或后壁肌壁間、漿膜下、闊韌帶及宮頸。其中3例闊韌帶肌瘤8-13cm及1例宮頸巨大肌瘤10cm，均順利在腹腔鏡下完成手術(shù)，無一例臟器損傷。所以術(shù)前明確子宮肌瘤大小、位置，充分估計(jì)手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，巨大子宮肌瘤仍可選擇腹腔鏡手術(shù)治療。

3.2手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)減少LM術(shù)中出血及避免手術(shù)副損傷，我們的體會(huì)是：①使用縮宮藥物：切開肌瘤包膜前先用稀釋的垂體后葉素注入子宮，切開瘤體的同時(shí)，靜脈滴注縮宮素20u，可使子宮肌瘤易于剔除并減少出血[9]；②用單極劃開肌瘤時(shí)避開血管；剝離肌瘤至基底部不宜用力剝離、牽拉，先電凝后再切斷，減少了出血量；③對(duì)于肌瘤過大影響操作，當(dāng)肌瘤剝出30%-50%時(shí)開始旋切，既減小了對(duì)子宮的損傷，也減少了手術(shù)時(shí)間并減少了出血量；④肌瘤完全剝離后，如有出血可電凝止血，但盡可能減少使用電凝，須盡快縫合創(chuàng)面，嫻熟的鏡下縫合技術(shù)是減少出血的重要因素；⑤體積較大肌瘤術(shù)前用GnRH-a3個(gè)月，可縮小肌瘤40-5O%，減少子宮血運(yùn)[10]，拓寬了LM的指征；⑥手術(shù)切口的選擇：根據(jù)肌瘤大小選擇臍孔部或臍孔上方1-2cm處穿刺置入腹腔鏡；子宮下段后壁縱長形肌瘤宜選用縱切口，子宮前壁宮頸段肌瘤、闊韌帶肌瘤或子宮后壁位置偏高的肌瘤宜選用橫切口，以便與子宮的弓形血管走行一致，減少出血；⑦助手的作用：助手良好的配合能降低手術(shù)難度并縮短手術(shù)時(shí)間。

LM具有損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，由于能保持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對(duì)腹腔干擾小，盆腔視野清晰，不易損傷鄰近臟器，大大減少了術(shù)后粘連，這對(duì)渴望生育的患者尤其有利。只要選擇合適的病例，腹腔鏡下子宮大肌瘤剔除是可行的，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)正在逐漸替代開腹肌瘤剔除成為子宮肌瘤患者的微創(chuàng)手術(shù)治療選擇。

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