高磊　胡德升　劉寒松　胡揚喜

【摘要】目的探討腹腔鏡技術(shù)在外科急腹癥中的應(yīng)用價值。方法2010年3月至2013年3月，行85例急診腹腔鏡手術(shù)探查與相應(yīng)治療，就診斷成功率、手術(shù)方式、預(yù)后等進(jìn)行臨床分析。結(jié)果本組85例急腹癥病例中84例術(shù)中明確診斷，1例病例中轉(zhuǎn)開腹明確診斷，腹腔鏡明確診斷率達(dá)98.82%（84/85）。本組病例診斷為急性闌尾炎46例，胃、十二指腸穿孔24例，盆腔炎6例，局限性腸粘連5例，回盲部憩室炎2例，回盲部腫瘤2例。本組病例一期腹腔鏡手術(shù)成功78例，成功率91.76%（78/85），7例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間40-140min，術(shù)后住院3-14d，平均5.5d，所有病例均痊愈出院。85例術(shù)后隨訪1-18個月，無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡診療技術(shù)可以對急腹癥做出準(zhǔn)確診斷與治療，同時，90%以上病例可通過腹腔鏡手術(shù)獲成功治愈。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；急腹癥

腹腔鏡技術(shù)以其微創(chuàng)性、直觀性及不斷成熟的操作技巧，已從以往的診斷手段轉(zhuǎn)變?yōu)楦深A(yù)性診療結(jié)合的技術(shù)，其適應(yīng)證和手術(shù)范圍也不斷擴大。近十多年來，腹腔鏡技術(shù)在外科急腹癥診斷治療中的應(yīng)用也得到進(jìn)一步發(fā)展，可對一些不明原因的急腹癥進(jìn)行早期診斷和處理。我科自2010 年3月至2013年3月對85例普通外科急腹癥患者采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行診斷與治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組85例，男50例，女35例。年齡19-75歲，平均48歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，無失血性或創(chuàng)傷性休克；②超聲或CT檢查腹腔積液（血）<1000ml；③無心、肺、腎、肝功能不全；④無嚴(yán)重高血壓病、門脈高壓癥；⑤無嚴(yán)重出血性疾?。虎逕o妊娠；⑦無麻醉禁忌證，能耐受全麻及氣腹?；颊呔驮\時均表現(xiàn)為不同程度的腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征象，部分惡心、嘔吐等消化道癥狀明顯。入院后均行血常規(guī)、急診生化、血尿淀粉酶、腹部平片、B超等多項檢查。其中7例患者有下腹部手術(shù)史。術(shù)前診斷：急性闌尾炎41例，消化道穿孔19例，盆腔炎4例，腸粘連1例；其余20例診斷為腹痛查因，不排除急性闌尾炎、上消化道穿孔、盆腔炎或腸粘連等。

1.2手術(shù)方法85例均給予氣管插管全麻，診斷或懷疑上消化道穿孔及腸粘連者均留置胃腸減壓（30例）。臍周作一個10mm小切口、直視下進(jìn)腹，置入Trocar套管，氣腹壓力維持在氣腹壓12-14mmHg（1mmHg=0.133kPa），置入腹腔鏡進(jìn)行探查。腹部有手術(shù)史患者進(jìn)腹切口遠(yuǎn)離原手術(shù)疤痕5cm以上。進(jìn)腹后觀察有無炎癥、膿液、積血、腸管粘連、包裹、腫塊等，再遵照就近病灶原則做對應(yīng)腹部2-3個操作孔完成腔鏡下診治。

1.2.1急性闌尾炎46例闌尾呈不同炎性表現(xiàn)：單純性闌尾炎整體形狀完好，漿膜面充血、水腫，失去光澤；化膿性闌尾炎整體張力高、漿膜面膿苔覆著，組織脆；壞疽性闌尾色暗灰，炎癥明顯，局部可見穿孔、糞石。取吸引器吸凈周邊膿液后鈍性分離炎性包裹組織，分離闌尾動脈，鈦夾夾閉闌尾動脈及系膜后電鉤切斷，用絲線或腹腔鏡結(jié)扎圈于腹腔鏡下結(jié)扎闌尾，再于結(jié)扎線上方夾閉、切斷闌尾并將闌尾從鞘中取出，將電凝剝離鉤伸入闌尾殘腔內(nèi)電灼，殘端不包埋；根部壞疽穿孔的闌尾炎在切除闌尾后，根部用4號絲線“8”字縫合2-3針，并將闌尾系膜或結(jié)腸脂肪垂覆蓋固定在殘端上。本組46例中有4例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，2例為闌尾根部壞疽穿孔，2例為盲腸后位闌尾因無法顯露或牽拉闌尾而中轉(zhuǎn)開腹，均在腔鏡定位后就近闌尾區(qū)行右下腹切口，其余操作同開腹手術(shù)。全組病例均未發(fā)生切口感染，愈合良好。

1.2.2消化道穿孔24例胃十二指腸潰瘍患者先抽吸胃管，使胃壁萎陷，找到穿孔部位，行胃壁或十二指腸球部全層縫合1-2針，并加蓋大網(wǎng)膜結(jié)扎固定。其他穿孔則先全層縫合，再漿肌層縫合。縫合后徹底沖洗干凈腹腔，吸凈腹腔液，常規(guī)在穿孔部位和盆腔放置橡皮管引流。

1.2.3局限性腸粘連5例腔鏡下發(fā)現(xiàn)5例局限性腸粘連均為腹部原手術(shù)疤痕下方粘連所致，開放建立人工氣腹。根據(jù)臨床表現(xiàn)和原手術(shù)切口部位估計梗阻位置，先選擇距切口位置5cm處做人工氣腹，氣腹壓12-14mmHg（1mmHg=0.133kPa），再根據(jù)腸粘連情況選擇2-4個操作孔。術(shù)中用帶電凝的剪刀、電凝鉤或超聲刀切斷粘連束帶。對于腸梗阻不要過多地?fù)軇幽c管，盡量抓持系膜，以免腸管破裂。5例患者術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院，隨訪1-1.5年均無復(fù)發(fā)。

1.2.4急性盆腔炎6例鏡下探查闌尾、胃、十二指腸球部、回盲部、結(jié)腸等臟器無明顯炎性改變；盆腔內(nèi)壁層腹膜面可見充血明顯，子宮、輸卵管水腫、充血，甚至有化膿樣改變，符合盆腔炎疾病。術(shù)中請婦科醫(yī)生會診，予腔鏡下充分沖洗干凈，其中2例放置盆腔引流管，術(shù)后加強抗感染治療后痊愈。本組6例為術(shù)前診斷與腹腔鏡診斷相符，2例為腹腔鏡診斷明確。

1.2.5其余4例回盲部腫瘤2例：腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)回盲部腫塊，質(zhì)地實，結(jié)合臨床病史，考慮為回盲部腫瘤，取右側(cè)腹直肌切口，術(shù)中快速病理明確回盲部癌后行“右半結(jié)腸切除術(shù)”?；孛げ宽已?例：腔鏡下排除急性闌尾炎、穿孔、腸粘連等后，于回盲部系膜側(cè)見憩室，2例均中轉(zhuǎn)開腹，行憩室切除術(shù)。

2結(jié)果

本組85例急腹癥患者，在腹腔鏡明確診斷率達(dá)98.82%（84/85）；腹腔鏡手術(shù)成功78例，成功率91.76%（78/85）。其中13例術(shù)前考慮腹痛待查患者經(jīng)腹腔鏡診斷明確后分別給予了腔鏡或開腹手術(shù)，避免了盲目的開腹探查手術(shù)。手術(shù)時間40-140min，術(shù)后住院3-14d，平均5.5d，所有病例均痊愈出院。85例術(shù)后隨訪1-18個月，無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

3討論

急腹癥最突出的表現(xiàn)是急腹痛，在術(shù)前對急腹痛做出正確的診斷有時仍有困難，因而容易延誤診斷和治療或造成不必要的剖腹探查。腹腔鏡檢查既可以避免因治療性觀察而延誤手術(shù)時機及誤診、誤治，又可使手術(shù)對患者的損傷降低到最低限度[1]。如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，在B超和CT不能確診的情況下，腹腔鏡檢查可作為首選的診斷方式，使急腹癥早期診斷、正確治療一體化，讓急腹癥病人同樣能感受到腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢[2]。腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診療方面具有其獨特的優(yōu)勢：①能直接觀察到腹腔內(nèi)大部分臟器、腸系膜、腹膜等，并且能進(jìn)行病灶組織活檢，可迅速明確診斷，降低陰性剖腹探查率。有報道提示腹腔鏡對急腹癥的確診率可達(dá)98%，平均需時20min左右，安全性高，可避免延誤診治或不必要的剖腹探查；在婦科急腹癥患者中，早期腹腔鏡探查可起到積極有效的作用[3]；在急性腸系膜缺血等疑難急腹癥患者中，腹腔鏡技術(shù)也有著獨特的診斷作用，可及時明確診斷、并給予同期處理[4]。本組病例腹腔鏡明確診斷率為98.82%，與相關(guān)文獻(xiàn)報道相符。以往對于診斷不明的急腹癥患者，臨床上采用剖腹探查或繼續(xù)觀察治療，剖腹探查可能會給部分患者帶來不必要的手術(shù)，如盆腔炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等，在臨床診斷為腹膜炎患者中陰性剖腹率可高達(dá)22%；另一方面給予繼續(xù)觀察則可能會喪失治療的最佳時機致使疾病進(jìn)一步加重，預(yù)后不良。②腹腔鏡在明確診斷的同時可完成腔鏡下手術(shù)治療，準(zhǔn)確而簡便，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢。本組病例腹腔鏡手術(shù)成功78例，成功率91.76%，患者在腹腔鏡下得到了與開腹相同有效的手術(shù)治療，預(yù)后良好。③腹腔鏡可指導(dǎo)開腹手術(shù)切口的選擇，減少盲目切口、降低創(chuàng)傷。本組20例術(shù)前無法明確診斷患者，通過腹腔鏡探查，及時明確病灶位置，給予腔鏡下治療或指導(dǎo)開腹切口的選擇；腹腔鏡的指導(dǎo)可避免大切口或術(shù)中更改切口等現(xiàn)象發(fā)生，極大的造福了患者[5]。④具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、胃腸道功能恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點?；颊咝g(shù)后住院期間生活質(zhì)量明顯提高，可早期下地活動，CPR、全身炎癥反應(yīng)等較傳統(tǒng)開腹探查術(shù)降低。⑤可運用于腹部外傷病例。腹腔鏡技術(shù)在非創(chuàng)傷性急腹癥患者中的運用得到了學(xué)者的一致認(rèn)可，同時在臨床上也得到了廣泛的運用。但作為另一類急腹癥-腹部閉合性損傷是否也可以運用腹腔鏡技術(shù)積極診斷和治療呢？文獻(xiàn)報道[6]腹腔鏡診療技術(shù)也可有效解決腹部閉合性損傷手術(shù)的盲目性，可有效提高該類急腹癥患者的診斷率和手術(shù)成功率。

腹腔鏡診療技術(shù)也有其自身的局限性，如：腹腔鏡下對臟器深面的病變無法探查、對腹膜后位臟器病變顯露困難、以及腔鏡探查缺少直接觸摸病灶的手感等。另一方面，腹腔鏡診療技術(shù)的開展要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，如：患者需血液動力學(xué)穩(wěn)定、具有開腹探查指征、無難以糾正的凝血功能障礙、無腹腔內(nèi)廣泛粘連等等。

總之，急診腹腔鏡探查術(shù)是診斷、治療一體化的現(xiàn)代化外科治療新技術(shù)，腹腔鏡探查不僅能治療急腹癥，而且能協(xié)助有關(guān)疾病診斷。只有正確掌握腹腔鏡探查術(shù)的適應(yīng)證，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，才能充分發(fā)揮腹腔鏡探查術(shù)的優(yōu)勢，降低手術(shù)風(fēng)險，使患者以最小的創(chuàng)傷獲得最好的診治效果。

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