左艷茹

老年2型糖尿?。═2DM）患者，病程較長，病因復(fù)雜。高血糖是心血管疾病最重要的危險因素之一。2型糖尿病患者在發(fā)生心肌梗死（AMI）時胸痛的發(fā)生率較非2型糖尿病（NT2DM）患者低。患者無典型胸痛癥狀，常見癥狀有上腹部堵悶、不適，惡心、嘔吐，胸悶、憋氣，低血壓狀態(tài)、休克，心悸、心律失常，腦卒中等，或出現(xiàn)異位疼痛，如腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、足趾痛等，或無癥狀，心電圖發(fā)現(xiàn)心肌梗死圖形，但多數(shù)改變延遲，上述心肌梗死即為無痛性急性心肌梗死（PAMI）[1]，在臨床上容易被忽略而造成誤診、漏診，貽誤治療，同時影響預(yù)后。

1、資料和方法

1.1 一般資料 選擇2005年～2010年在我院內(nèi)科住院確診的60歲以上老年急性心肌梗死患者60例。其中2型糖尿病患者并發(fā)急性心肌梗死患者30例，為觀察組（T2DM組），男20例，女10例，年齡61～80歲，平均年齡66歲。糖尿病病程5～18年，入院時空腹血糖8.8～21.6mmol/L，同期住院的非2型糖尿病的老年急性心肌梗死患者30例，作為對照組（NT2DM組），其中男21例，女9例，年齡62～80歲，平均年齡67歲，住院前后血糖均在正常范圍內(nèi)，兩組患者治療方案，心臟功能均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) T2DM的診斷參照1999年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，AMI的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。T2DM組的2型糖尿病均在發(fā)病前得到確診，而NT2DM組在AMI的恢復(fù)期復(fù)查空腹及餐后2h血糖除外糖尿病。

1.3 研究方法 觀察兩組患者AMI時主要臨床表現(xiàn)、心電圖及并發(fā)癥的發(fā)生、病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用X2檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表）。

2 結(jié)果

兩組患者主要臨床表現(xiàn)、心電圖、并發(fā)癥及病死率顯示：老年T2DM患者出現(xiàn)AMI時，其臨床表現(xiàn)為典型胸痛者較少，無痛型居多，占56.7%，多以呼吸困難，惡心、嘔吐，異位痛為主，PAMI發(fā)生率顯著高于NT2DM組（P<0.05）。T2DM組發(fā)生非ST段抬高型AMI的患者較NT2DM組明顯增多，其并發(fā)癥、病死率亦較NT2DM組明顯增高（P<0.05）。

3 討論

分析老年T2DM患者易并發(fā)PAMI的原因有以下幾點：①糖尿病患者糖蛋白代謝紊亂，心臟自主神經(jīng)損傷，交感及迷走神經(jīng)纖維增厚、斷裂，神經(jīng)纖維數(shù)目減少，可以減弱甚至中斷痛覺沖動的傳入，因此疼痛發(fā)生延遲；②糖尿病患者集聚了冠心病的多種危險因素，如肥胖、高血壓、高血脂等，可加速冠脈多支血管硬化，易合并冠心病，發(fā)生心肌梗死時如側(cè)支循環(huán)建立不良，缺氧的心肌處在頓抑或冬眠狀態(tài)，對疼痛感覺遲鈍，而發(fā)生PAMI；③心梗發(fā)生并發(fā)癥，尤其是休克、嚴(yán)重心力衰竭、心律失常、腦卒中時，其疼痛被并發(fā)癥的嚴(yán)重癥狀掩蓋，造成無痛假象；④老年人自身心臟自主神經(jīng)變性，痛閾增高，敏感性、反應(yīng)性差也是PAMI的原因之一；⑤心肌梗死部位，心臟下壁靠近膈面，支配二者的神經(jīng)節(jié)基本臨近于脊髓的同一斷面上，因此下壁心肌大面積壞死變性時刺激到膈肌，出現(xiàn)惡心、嘔吐，同時由于缺血缺氧，迷走神經(jīng)反射使壞死心肌受刺激，亦可引起惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，臨床上易誤診。

總之，老年2型糖尿病患者易合并無痛性急性心肌梗死，其癥狀不典型，易造成誤診、漏診，病死率高，危險性大，因此老年2型糖尿病患者就診時應(yīng)及時進(jìn)行全導(dǎo)聯(lián)心電圖，血流動力學(xué)以及心肌酶學(xué)檢查，及時處理各種并發(fā)癥。同時，盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病，積極治療，嚴(yán)格控制血糖，以防心血管并發(fā)癥出現(xiàn)，提高對無痛性急性心肌梗死誘因及發(fā)病特點的認(rèn)識，有利于預(yù)防和早期明確診斷無痛性急性心肌梗死，對降低病死率，改善預(yù)后有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]王士雯、錢方毅 老年心臟病學(xué)[M]. 2版 人民衛(wèi)生出版社 2002：920

[2]錢榮立摘譯 關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型[J]. 中國糖尿病雜志2000，8（1）：5-6

[3]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725