劉穎

【摘要】目的探討腹腔鏡與開腹行卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)的臨床療效、推廣價(jià)值。方法回顧分析2010年6月至2012年6月我院收治的卵巢巧克力囊腫患者共104例，其中腹腔鏡手術(shù)66例，開腹手術(shù)38例。囊腫直徑4.0.0-10.0cm，其中44例為雙側(cè)囊腫。比較二者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)上的差異。結(jié)果所有病例均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹，兩組均無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)發(fā)共3例，1例為腹腔鏡組，另2例為開腹組。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但腹腔鏡組在術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)方面均較開腹手術(shù)組為好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論隨著腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，醫(yī)生操作水平不斷提高，其在治療卵巢巧克力囊腫方面較開腹手術(shù)優(yōu)勢突出，更值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】卵巢囊腫；子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡手術(shù)

卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)是婦科良性腫瘤手術(shù)中處理較為復(fù)雜的一種手術(shù)。由于異位子宮內(nèi)膜的增殖性和浸潤性，常造成粘連和復(fù)發(fā)，給臨床處理造成一定的困難。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，鏡下行卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)逐漸顯示出優(yōu)勢并成為臨床的主要方法[1]。回顧性分析我院2010年6月至2012年6月收治的卵巢巧克力囊腫患者104例，其中腹腔鏡手術(shù)66例，開腹手術(shù)38例，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對象選取2010年6月至2012年6月我院行腹腔鏡下巧囊剝除術(shù)的卵巢囊腫患者66例為觀察組，行開腹手術(shù)的卵巢囊腫患者38例為對照組。兩組年齡23-48歲，平均32.3±4.17歲。囊腫直徑4.0.0-10.0cm，其中44例為雙側(cè)囊腫。兩組在年齡、囊腫直徑及單、雙側(cè)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均排除內(nèi)科合并癥，術(shù)前行CA125及CA199測定。

1.2手術(shù)方法腹腔鏡組：全身麻醉，患者取膀胱截石位，置舉宮器。根據(jù)肌瘤大小，于臍緣穿刺充入CO2氣體，置入腹腔鏡后改頭低足高位，氣腹壓力l0-12mmHg。在左右髂前上棘與臍連線中外1/3處、做1.5、0.5cm操作孔，置入相應(yīng)Trocar，放置相應(yīng)器械進(jìn)行手術(shù)操作。如粘連嚴(yán)重、操作困難，酌情于恥骨聯(lián)合正上方2cm偏左4cm處做0.5cm操作孔，置入Trocar。探查盆腹腔情況，取腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查。首先分離粘連，恢復(fù)盆腔解剖。分離粘連可采用鈍性與銳性相結(jié)合的方式。先分離與腸管、網(wǎng)膜及腹膜的粘連，再分離與子宮及闊韌帶后葉的粘連。然后單極電鉤于囊腫表面無血管區(qū)點(diǎn)狀電凝，鉤取囊腫壁與卵巢組織的分界面，邊雙極電凝并剪刀剪短剝離面血管，邊與助手相反方向用力剝除囊腫壁。如分離粘連過程中囊壁破裂或行囊腫剝離時(shí)囊壁破裂均立即插入吸引器洗凈囊液并反復(fù)沖洗，避免囊液污染術(shù)野。再剪刀擴(kuò)大破裂口，辨明組織層次，分離囊壁。如遇較大囊腫，則直接于囊壁表面穿刺洗出囊液并反復(fù)沖洗后分離粘連并剝除囊壁。裝袋取出囊壁后常規(guī)行冰凍病理檢查。剝離創(chuàng)面出血不多采用雙極電凝止血，出血較多、電凝效果不佳或不孕癥患者行4-0可吸收線“8”字縫合創(chuàng)面。術(shù)中如有表淺盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶，單極電凝行電灼。沖洗盆腹腔，創(chuàng)面噴醫(yī)用幾丁糖膠或鋪防粘連膜，必要時(shí)放置引流管。對照組采用常規(guī)手術(shù)方法進(jìn)行。

1.3術(shù)后用藥兩組術(shù)后均予以GnRH-a注射或孕三烯酮口服。第一次GnRH-a注射自術(shù)后正常月經(jīng)第1天開始，以后每28天一次，連續(xù)應(yīng)用4-6個(gè)周期。孕三烯酮口服每周兩次，每次一片，持續(xù)2-6個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行T檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1住院情況所有病例均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹，開腹組術(shù)后發(fā)熱兩例。71例術(shù)后應(yīng)用GnRH-a皮下注射4-6個(gè)月，33例口服孕三烯酮3-6個(gè)月。術(shù)后復(fù)發(fā)共3例，1例為腹腔鏡組，另2例為開腹組。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組，肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較開腹組為好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，見表1。

3討論

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的常見病，發(fā)病率可高達(dá)10%-15%[2]。卵巢巧克力囊腫是最常見的子宮內(nèi)膜異位癥類型。由于異位子宮內(nèi)膜具有增殖性及浸潤性，常造成與周圍臟器的粘連，給手術(shù)處理帶來風(fēng)險(xiǎn)。以往手術(shù)常選擇開腹進(jìn)行，隨著腹腔鏡設(shè)備及操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除具有比開腹手術(shù)更徹底、更微創(chuàng)的優(yōu)勢，逐漸成為術(shù)式中的首選。

本研究顯示，所有104例病例均順利完成手術(shù)。腹腔鏡組66例均無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥。開腹組術(shù)后發(fā)熱兩例。腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間上與開腹組比較，差異無顯著性。說明在手術(shù)耗時(shí)方面開腹組并沒有優(yōu)勢。這可能由于腹腔鏡手術(shù)者多為熟練操作醫(yī)師，使用設(shè)備較以前有較大提高有關(guān)。另外，術(shù)中出血、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間上腹腔鏡組明顯好于開腹組，兩組比較差異具有顯著性。這說明腹腔鏡手術(shù)視野開闊且清晰，減少了出血，增加了術(shù)野的整潔，避免了過多觸碰或損傷腸管，故術(shù)后恢復(fù)快，更具微創(chuàng)性。兩組患者術(shù)后均隨訪1年。腹腔組較開腹組復(fù)發(fā)明顯減少，差異具有顯著性。顯示腹腔鏡手術(shù)對病灶的清除較開腹組徹底。

鄰近輸尿管或腸管的表淺病灶或粘連面廣泛滲血常是手術(shù)處理中比較棘手的問題。通常我們所用的單雙極電凝存在對組織深部損傷的潛在危險(xiǎn)，故使用起來常常受限。此時(shí)，氬氣束凝血電刀是個(gè)不錯(cuò)的選擇。它以非接觸式地釋放射頻電流，發(fā)射的氬氣束電弧截面寬，作用表淺，止血速度快，可有效避免深部的組織損傷，提高手術(shù)的安全性。對于面積廣泛的滲血面，止血迅速、確切。氬氣本身是一種惰性氣體，不會燃燒，使用氬氣刀時(shí)不產(chǎn)生煙霧，正是這些優(yōu)點(diǎn)使它在腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除的手術(shù)中發(fā)揮了不可替代的作用，減少了手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血及術(shù)后復(fù)發(fā)幾率，較開腹手術(shù)處理更確切、安全。

腹腔鏡手術(shù)時(shí)，我們的體會是在巧囊剝離時(shí)常常會破裂，容易污染術(shù)野，甚至造成播散種植的可能。在剝除囊腫前用穿刺針先行穿刺吸取囊液后反復(fù)沖洗的方法明顯好于先行剝離，破裂后吸取處理的做法。前者以最大可能減少了囊液外溢，且省時(shí)省力，再行剝除囊腫視野清晰也較容易。另外，術(shù)后用藥也是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的措施。由于本研究兩組均采用藥物輔助，故未對藥物效果進(jìn)行比較。本研究腹腔鏡組較開腹組復(fù)發(fā)率低，也說明在手術(shù)操作上腹腔鏡具有更徹底清除病灶的優(yōu)勢。

總之，腹腔鏡手術(shù)在治療卵巢巧克力囊腫方面更具微創(chuàng)、徹底及安全性[3]。只要熟練掌握腹腔鏡操作技巧，學(xué)會運(yùn)用多種器械，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡手術(shù)前景廣泛。

參考文獻(xiàn)

[1]ALBORZI S，MOMTAHANM，PARSANEZHAD ME，et a1.A prospective，randomized study comparing laparoscopic ovarian eysteetomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas[J].Fertil Steril，2004，82：1633-1637.

[2]冷金花，郎景和.腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥[J].實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（11）：660.

[3]CHARLES CHAPRON，PAOLO VERCELLINI，HABIBBARAKAT，et a1.Management of ovarian endometriomas[J].Human Reproduction Update，2002，8（6）：591-597.