王興軍

【摘要】目的研究左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的治療方法。方法回顧性分析2002——2012年桓仁滿族自治縣人民醫(yī)院收治的63例左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的病例資料。結(jié)論左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的臨床治療中，對于選擇性病人一期腸切除吻合術(shù)是安全可行的，經(jīng)肛門插入型腸梗阻導(dǎo)管結(jié)腸減壓灌洗去污是對一期切除吻合術(shù)的有效補充。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌；腸梗阻；術(shù)中結(jié)腸灌洗；一期吻合

左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高，給臨床治療帶來一定困難。本文通過回顧性分析2002——2012年我院收治的63例左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的臨床資料，研究左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料本組男43例，女20例。年齡36-79歲，平均60.3歲，其中結(jié)腸脾曲癌26例，降結(jié)腸癌12例，乙狀結(jié)腸癌14例，直腸癌11例。術(shù)前經(jīng)腹部平片、腹部超聲、CT檢查、腸鏡等相關(guān)檢查，結(jié)合病史明確診斷。

1.2治療方法52例確診后經(jīng)積極非手術(shù)治療，癥狀及體征不緩解或進(jìn)行性加重者，于入院后24h內(nèi)行手術(shù)治療，其中行一期腸切除吻合術(shù)42例，腫瘤無法根治切除行姑息結(jié)腸造口10例，另11例因心肺基礎(chǔ)病不能耐受手術(shù)，通過經(jīng)肛門插入型腸梗阻導(dǎo)管行結(jié)腸減壓灌洗去污后，經(jīng)過3-7天支持治療，行限期一期切除吻合術(shù)。術(shù)中行順行結(jié)腸灌洗吻合沖洗和消毒，術(shù)中應(yīng)用抗菌素，術(shù)后放置肛管減壓至腸道功能恢復(fù)。吻合口沖洗和消毒步驟：順行結(jié)腸灌洗后分別以兩把腸鉗夾閉距斷端5-10cm處腸管，然后以0.5%甲硝唑分別沖洗兩斷端，碘伏反復(fù)消毒，修整斷端備吻合。

2結(jié)果

本組42例一期切除吻合手術(shù)的病人術(shù)后發(fā)生切口感染5例，無一例發(fā)生吻合口漏，經(jīng)肛門插入型腸梗阻導(dǎo)管減壓后行一期切除吻合11例病人術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生，所有病人均痊愈出院，無手術(shù)后死亡病例（術(shù)后30天內(nèi)）。

3討論

結(jié)直腸癌并腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，除病人不能耐受手術(shù)外均應(yīng)及早手術(shù)。結(jié)直腸癌并急性腸梗阻的急診治療目的為解除梗阻及根治性切除腫瘤。但術(shù)式選擇爭議較大，目前尚缺統(tǒng)一意見。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為左半結(jié)直腸癌膠原代謝及血運不及右半結(jié)腸，腸壁薄、細(xì)菌量大、毒力強、易污染，術(shù)前存在水電解質(zhì)紊亂，腸壁水腫嚴(yán)重，因此主張行一期腫瘤切除斷端造口、二期閉漏以避免術(shù)后吻合口漏嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。近年來隨著術(shù)中腸道處理方法的改進(jìn)、對重癥病人監(jiān)護治療水平的提高、強效抗生素的開發(fā)應(yīng)用及術(shù)后全胃腸外營養(yǎng)（TPN）的支持治療，左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻一期切除吻合的觀點逐漸受到國內(nèi)外胃腸外科同仁的認(rèn)可。

病人年輕，全身狀況良好，梗阻時間短，腸壁水腫輕，近端腸管擴張不嚴(yán)重，兩斷端口徑相差不大，可通過術(shù)中結(jié)腸灌洗一期完成手術(shù)。可一次性解決腫瘤和梗阻的問題，避免遭受造漏和二次手術(shù)的痛苦，縮短住院時間，節(jié)省病人經(jīng)濟開支，避免延誤手術(shù)時機而致腫瘤增長擴散[1]。

為減少術(shù)后吻合口漏這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，在行一期吻合的病人嚴(yán)格遵循“上空、口正、下通”和“引流放過危險期”的原則[2]外，筆者體會還應(yīng)該做到以下幾點：①堅決貫徹術(shù)中順行腸道灌洗。術(shù)中順行腸道灌洗可以清除近端所有的糞便和積液改善腸壁血運，可以使腸腔內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量降到最低。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中腸道灌洗延長手術(shù)時間，增加污染機會，加大手術(shù)風(fēng)險，因而主張單純腸道減壓，無需腸道灌洗。相反筆者認(rèn)為熟練的操作不會增加太長手術(shù)時間，嚴(yán)格的無菌操作及妥善的保護，可以避免污染的發(fā)生。本組42例行術(shù)中順行腸道灌洗，平均增加手術(shù)時間23（16-35）min，術(shù)后未發(fā)生吻合口漏。②術(shù)中全身應(yīng)用抗生素，本組術(shù)中均用甲硝唑加慶大霉素，效果較好[3]。③斷端5-10cm腸管的沖洗和消毒十分必要，以抗生素鹽水仔細(xì)沖洗后碘伏反復(fù)消毒可有效降低吻合口細(xì)菌量，減少吻合口感染的機會，降低吻合口漏的發(fā)生。④術(shù)后放置肛管或擴肛可有效降低腸腔內(nèi)壓力，排除淤積的糞便，保證吻合口的順利愈合。我們采用術(shù)后麻醉下擴肛放置肛管，減壓效果確切，避免了每日擴肛的痛苦。⑤我們認(rèn)為引流管以雙套管引流管為好，放置中要保證低位，避免引流管壓迫刺激吻合口。術(shù)后晚期吻合口漏多發(fā)生于第7-9天，引流放置時間以超過發(fā)生吻合口漏的危險期為宜。⑥保證吻合口無張力，吻合口良好的血運及術(shù)者嫻熟的吻合技術(shù)對吻合口的順利愈合非常重要。

解除腸梗阻和根治性切除腫瘤是急性梗阻性結(jié)直腸癌的最終治療目的。本研究11例經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管減壓引流病人，置管過程中無并發(fā)癥，效果滿意：①腹痛腹脹緩解，恢復(fù)腸道通暢性，減壓5-6天恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)；②減壓引流后均一期手術(shù)根治性切除吻合，術(shù)中見梗阻近段腸管清潔，腸壁水腫基本消退，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生；③為進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，改善一般情況贏得了寶貴時間。因此，對不能耐受一期手術(shù)的患者，變“急診手術(shù)”為“限期手術(shù)”，先解除梗阻，再根治性切除。經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管減壓可以降低腸腔內(nèi)壓力，減輕腸壁水腫，減少腸內(nèi)細(xì)菌污染，是保證一期切除吻合手術(shù)成功的有效補充。

綜上所述，左半結(jié)直腸癌并急性腸梗阻的治療，對于選擇性病人，一期切除吻合術(shù)是安全可行的，因其與分期手術(shù)相比有諸多優(yōu)點，應(yīng)作為首選。對無法耐受急診手術(shù)的病人，腸鏡下肛門插入型腸梗阻導(dǎo)管結(jié)腸減壓、灌洗去污是對一期腸切除吻合術(shù)的有效補充。

參考文獻(xiàn)

[1]何維杰，張永明.左半結(jié)腸急癥I期手術(shù)治療體會.腹部外科，1998，11（6）：268.

[2]夏穗生.論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除術(shù)[J].實用外科雜志，1988，8（1）：1.

[3]辛國榮，周北海，閆海明.大腸癌手術(shù)預(yù)防感染術(shù)前用藥的研究.腹部外科雜志，1997，12（2）：79.