呂青

【摘要】股骨近端骨折統(tǒng)稱為髖部骨折，根據(jù)骨折線與髖關(guān)節(jié)囊的關(guān)系，髖部骨折又分為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)囊外骨折。自髖關(guān)節(jié)囊向下至小粗隆下5cm的股骨近端骨折稱為關(guān)節(jié)囊外髖部骨折，包括大小粗隆骨折、粗隆間骨折、粗降下骨折。股骨粗隆部，是股骨頭頸部和股骨干受力的轉(zhuǎn)接區(qū)，也是骨折的好發(fā)部位。流行病學(xué)研究顯示，隨著人均預(yù)期壽命顯著增加，髖部骨折的發(fā)生率不斷增加，我國(guó)每年有新增的髖部骨折患者100多萬(wàn)人，其中，50%的髖部骨折為股骨粗隆間骨折。

【關(guān)鍵詞】股骨近端骨折；髖部骨折

股骨粗隆間骨折的分型很多，目前臨床廣泛應(yīng)用的有2種：

AO分型

AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型系統(tǒng)中為31-A型骨折，分為三個(gè)亞型[1]。

A1骨折為簡(jiǎn)單的兩部分骨折：

A1.I型骨折：內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)骨折位于小粗上；

A1.2型骨折：骨折內(nèi)側(cè)與遠(yuǎn)端有嵌插，也是兩部骨折；

A1.3型骨折：骨折線通過(guò)粗隆一干部的兩部分骨折。

A2骨折為內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有兩處或兩處以上骨折，大粗隆外側(cè)的皮質(zhì)骨完整，根據(jù)骨折的數(shù)目和后側(cè)粉碎的程度進(jìn)一步分型，

A2.1型骨折：一個(gè)中間骨折塊；

A2.2型骨折：兩個(gè)中間骨折塊；

A2.3型骨折：兩個(gè)以上的中間骨折塊。

A3骨折線經(jīng)過(guò)外側(cè)的皮質(zhì)骨（反粗隆間骨折）：

A3.1型骨折：骨折線從外側(cè)遠(yuǎn)端到近端小粗隆的上方，常常還有一分離的骨折線將大粗隆與頭頸部分開(kāi)；

A3.2型骨折是真正的粗隆之間的骨折，有時(shí)近側(cè)主骨折塊有一側(cè)方骨折；

A3.3型骨折表現(xiàn)為A3.1型骨折加上包括小粗隆內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的骨折。

Evans分型

Evans [2]（1949）為了達(dá)到非手術(shù)閉合骨牽引治療股骨粗隆間骨折的目的，根據(jù)骨折線方向、骨折的穩(wěn)定性，將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為五型。

Ⅰ型：無(wú)移位的兩片段骨折，穩(wěn)定；

Ⅱ型：移位骨折，小粗隆有骨折，但內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整，復(fù)位后可獲穩(wěn)定；

Ⅲ型：移位骨折，小粗隆有骨折，但復(fù)位后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)難以對(duì)合，復(fù)位后不穩(wěn)定；

Ⅳ型：合并大小粗隆骨折的至少4部分碎片骨折，固位后無(wú)內(nèi)側(cè)支撐，不穩(wěn)定；

Ⅴ型：骨折線從近內(nèi)側(cè)至遠(yuǎn)外側(cè)走行，反斜形骨折，不穩(wěn)定；

其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折線均自小轉(zhuǎn)子向外上方走行，Ⅴ型骨折線由內(nèi)側(cè)向外下方走行，為逆粗隆間骨折。

股骨粗隆間骨折的治療方法相對(duì)較多，臨床上可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。隨著內(nèi)固定材料發(fā)展及手術(shù)方法的改進(jìn)，以及圍手術(shù)期診治水平的提高，手術(shù)治療已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的首選治療方法[3]。目前臨床上手術(shù)內(nèi)固定方法分為股骨近端髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)。

髓外固定主要為釘-板類內(nèi)固定，分為骨折斷端靜態(tài)固定系統(tǒng)（非加壓釘板內(nèi)固定系統(tǒng)）和加壓釘板內(nèi)固定系統(tǒng)。非加壓釘板內(nèi)固定系統(tǒng)包括Jewett釘、角鋼板（angle plate）、麥?zhǔn)嚣Z頭釘（Mclanghin nail）、股骨近端解剖型鋼板（anatomical proximal femur bone plate）等，動(dòng)力髁螺釘（DCS）也可用于股骨粗隆間骨折的治療，但因其固定于股骨近端時(shí)不具有滑動(dòng)加壓的功能，因此，也屬于股骨近端非加壓釘板內(nèi)固定系統(tǒng)。加壓釘板內(nèi)固定系統(tǒng)以動(dòng)力髖螺釘鋼板（DHS）為代表，相同設(shè)計(jì)包括滑動(dòng)髖螺釘（SHS） 、加壓髖螺釘（CHS） 、Richards鋼板螺釘及 Ambi鋼板螺釘?shù)取HS鋼板螺釘系統(tǒng)通常包括滑動(dòng)螺釘（ sliding hip screw ， SHS）和側(cè)方鋼板（ lateral plate， L P） 兩部分， 其治療IFF 已有30 余年的歷史。Jacobs[4]等通過(guò)生物力學(xué)研究與臨床應(yīng)用，證實(shí)DHS具有靜力加壓與動(dòng)力加壓的雙重功效，能保持良好的頸干角，可通過(guò)IFF 斷端的滑動(dòng)加壓達(dá)到骨折面最大范圍的接觸， 進(jìn)而減少內(nèi)固定承受的負(fù)荷，其穩(wěn)定固定允許患者早期下地活動(dòng)，顯著減少術(shù)后長(zhǎng)期臥床等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是目前治療粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。

股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括早期的Kuntscher釘及后來(lái)的Gamma釘、髓內(nèi)髖螺釘（IMHS）、近端交鎖髓內(nèi)釘（PFN）、防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）、Targon髓內(nèi)釘和Holland髓內(nèi)釘?shù)取Ｋ鑳?nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折是近年研究熱點(diǎn)。與髓外偏心固定不同，髓內(nèi)固定系統(tǒng)的力學(xué)軸線更靠近人體中心，其生物力學(xué)特性理論上更優(yōu)于髓外內(nèi)固定系統(tǒng)。髓內(nèi)釘更具有靜力加壓作用，其髓內(nèi)釘上下兩端分別有斜向、橫向螺絲釘鎖在股骨頸及其骨股干上，可以防止骨折端的移位和髓內(nèi)釘?shù)男D(zhuǎn)下沉。Rosenblum 等[ 5 ]通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為， 髓內(nèi)釘符合股骨近端力學(xué)特點(diǎn)，能將股骨頭頸部與股骨干牢固固定，允許骨折部嵌插，從而增加穩(wěn)定，有效克服了由于大粗隆部骨質(zhì)粉碎局部無(wú)支撐點(diǎn)這一力學(xué)缺陷。通過(guò)髓腔固定，縮短了力臂，減少了彎距，抗彎應(yīng)力強(qiáng)。與DHS相比，髓內(nèi)釘可減少約25 %～30 %的彎曲應(yīng)力， 減少內(nèi)固定物折斷。Haynes[ 6 ] 等通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在骨質(zhì)疏松的標(biāo)本中Gamma 釘比DHS 減少切割， 在骨質(zhì)良好的骨折中抗彎能力更強(qiáng)。DHS 將外側(cè)皮質(zhì)的張力轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫Γ?而在不穩(wěn)定骨折中，Gamma 釘使外側(cè)皮質(zhì)受力很小。Gamma 釘?shù)淖畲筝d荷約為體重的8. 5 倍，DHS 約為6. 2 倍。早期認(rèn)為髓內(nèi)固定系統(tǒng)并發(fā)癥少，是治療粗隆間骨折的理想選擇，但隨著時(shí)間的推移，多中心大樣本臨床研究證明髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)也存在較多并發(fā)癥。

目前，對(duì)于股骨粗隆間骨折治療的內(nèi)固定選擇上一直存在髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖鋼板之爭(zhēng)，因髓內(nèi)釘創(chuàng)傷小，近年來(lái)越來(lái)越多的臨床醫(yī)生選擇髓內(nèi)釘固定粗隆間骨折。Habernek 等[ 7 ]發(fā)現(xiàn)與IMHS 相比，DHS 盡管手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、失血量較多， 但是透射時(shí)間短， 術(shù)中或術(shù)后骨折的發(fā)生率較低， 且對(duì)于穩(wěn)定型骨折， 二者的療效無(wú)顯著差異。Hardy 等發(fā)現(xiàn)IMHS具有較高的手術(shù)并發(fā)癥， 但術(shù)后肢體短縮很少發(fā)生， 同時(shí)髖部功能恢復(fù)較好。盡管IMHS 具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，Harrington 等通過(guò)前瞻、隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)二者在治療不穩(wěn)定的粗隆間骨折隨訪12 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)， 無(wú)論是影像學(xué)還是臨床結(jié)果， 二者均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但這些研究因樣本量小，研究質(zhì)量差異較大，無(wú)法得出可靠結(jié)論，本文采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，比較股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖鋼板螺釘治療股骨粗隆間骨折的療效和安全性。