高明 陳小兵 張明智

【摘要】臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，實踐教學是臨床醫(yī)學教學的突出特點和重心，也是提高教學質(zhì)量、培養(yǎng)合格人才的重要環(huán)節(jié)。通過國內(nèi)外高等醫(yī)學教育的實踐教學模式比較，指出醫(yī)學實踐本身的復雜性、社會性等屬性要求把培養(yǎng)臨床醫(yī)學人才的重點放在醫(yī)學生綜合素質(zhì)和動手能力上，應注重早期接觸臨床實踐、早接觸科研、早接觸社會實踐的“三早教育”，強調(diào)“三早教育”模式在高等醫(yī)學教育中的實踐教學中重要性和必要性，值得加以推廣應用和進一步深入研究。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學生；教學改革；三早教育

隨著世界經(jīng)濟、社會一體化進程快速推進和現(xiàn)代科技的迅猛發(fā)展，醫(yī)學模式已發(fā)展到“生物一心理一社會醫(yī)學”模式階段，這對傳統(tǒng)的醫(yī)學教育人才培養(yǎng)模式提出了新的挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)學人才只有具備較強的臨床、科研及社會實踐等綜合能力，才能適應未來社會發(fā)展對衛(wèi)生人才的需求。中國醫(yī)學教育質(zhì)量保證體系研究課題組制訂的《本科醫(yī)學教育標準—臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》明確指出“醫(yī)學畢業(yè)生的質(zhì)量是衡量醫(yī)學院校教育質(zhì)量的最終標準，本科臨床醫(yī)學專業(yè)教育的目標是培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學畢業(yè)生。”[2]但目前國內(nèi)不少高等醫(yī)學院校（包括我校在內(nèi)）基本上仍在“基礎(chǔ)--臨床--實習”三階段教學模式下運行，此種教學模式不利于學生綜合分析、解決臨床實踐問題能力的培養(yǎng)，與社會發(fā)展對未來的醫(yī)生需求和本科臨床醫(yī)學專業(yè)教育的目標存在較大差距。本文從臨床醫(yī)學實踐自身特點出發(fā)，試從醫(yī)學生接觸臨床、科研、社會實踐的角度，對國內(nèi)外高等醫(yī)學實踐教學開展情況進行對比分析，探討我國高等醫(yī)學教育實踐教學模式改革的方向和可能采取的措施。

一、接觸臨床教育模式的對比分析

歐美、日本等國和地區(qū)的高等醫(yī)學教育模式，具有基礎(chǔ)與臨床教育相互滲透、讓醫(yī)學生早期接觸臨床的特點。比如美國采取基礎(chǔ)階段滲透臨床階段教學內(nèi)容，臨床階段聯(lián)系基礎(chǔ)階段理論知識，甚至基礎(chǔ)與臨床教師共講一門課程[3]。英國和澳大利亞則多采用“以問題為中心”的教育模式，以醫(yī)學問題為主線，根據(jù)病例組織教學內(nèi)容，充分發(fā)揮學生的學習能動性和主導作用 [4-5]。日本提出“楔形教育”的模式（即前兩學年提前插入專業(yè)基礎(chǔ)課，后期采取復修基礎(chǔ)課）和整合醫(yī)學教育模式（即實行基礎(chǔ)與臨床綜合教學，如某一課題（如肝臟）從細胞、組織、器官生理、病理等橫向水平進行講授），通過實施基礎(chǔ)與臨床綜合的教學計劃，使學生對與臨床相關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)知識更易理解[6]。

然而，國內(nèi)不少高等院校醫(yī)學教育的基本框架仍是“基礎(chǔ)--臨床--實習”三段式，這雖然有利于學生比較集中地對基礎(chǔ)醫(yī)學的知識進行系統(tǒng)地學習和培訓，但和國外醫(yī)學教育模式相比，這種三段式教育模式下的以課堂灌輸為主的教學形式，基礎(chǔ)醫(yī)學理論和臨床實踐結(jié)合不緊密，易造成忽略醫(yī)學生的素質(zhì)培養(yǎng)和能力提高，致使醫(yī)學畢業(yè)生的人文素質(zhì)較差，專業(yè)面過窄，知識結(jié)構(gòu)不合理，缺少創(chuàng)造性思維，綜合素質(zhì)不高[5]。這種教育模式所產(chǎn)生的弊端也是目前國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張的一個不可忽視的重要因素。

從上述分析可以看出，“早期接觸臨床”教育模式遵循臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的基本規(guī)律，轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床實踐能力的培養(yǎng)為臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的重心，可革除醫(yī)學理論和實踐脫節(jié)的弊端，能夠真正實現(xiàn)基礎(chǔ)理論與臨床實踐的直接聯(lián)系。這種教育模式不僅能讓學生在實踐中形成臨床整體思維概念，增強職業(yè)認同感及責任感，而且還可以訓練其與醫(yī)患間的溝通能力，激發(fā)學習興趣，培養(yǎng)其主動獲取臨床知識的終身學習能力。故此，我們需要借鑒國外高等醫(yī)學院校的好的經(jīng)驗，遵循臨床實踐五年不斷線和實踐教學為整個臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)重心的臨床人才培養(yǎng)規(guī)律，創(chuàng)新早接觸臨床的教學模式，構(gòu)建早期進入臨床的教育教學平臺，為學生臨床技能和臨床思維培養(yǎng)提供重要保障。

二、接觸科研教育模式的對比分析

科研能力是科學素質(zhì)的核心，是人們運用已有知識和科學方法去探索新知識，解決新問題的過程中所形成的各種心理品質(zhì)和能力[6]。醫(yī)學本科生早期科研能力的培養(yǎng)、創(chuàng)新思維的創(chuàng)造，是培養(yǎng)復合型臨床醫(yī)學人才的關(guān)鍵所在，提高醫(yī)學生的科研素質(zhì)是醫(yī)學教育的一項重要任務(wù)[7]。國外對醫(yī)學生科研素質(zhì)的培養(yǎng)非常重視，課堂教學重視傳授取得結(jié)論的思維過程和科研方法，注重培養(yǎng)學生的科研素質(zhì)和創(chuàng)新能力，而不像國內(nèi)“填鴨式”灌輸結(jié)論。將教學、科研有機結(jié)合，給本科生提供早期融入科研的機會，營造良好的學術(shù)氛圍，熏陶培養(yǎng)學生實事求是的科學精神，鍛煉優(yōu)秀品質(zhì)，是許多國外研究型大學實施素質(zhì)教育的重要策略。早在1969年，美國麻省理工學院就創(chuàng)設(shè)了“本科研究機會計劃”，其經(jīng)驗為世界諸多高校普遍效仿[8]。如斯坦福大學醫(yī)學院，采取多種措施鼓勵學生進行科研，用于醫(yī)學生的科研訓練上的時間和精力多達3個學期。許多國外大學及其附屬的醫(yī)院或研究機構(gòu)，開設(shè)專門的機構(gòu)負責組織招募醫(yī)學及生物學等相關(guān)學科的本科生，鼓勵其參與科研實踐[9]。

然而，國內(nèi)目前很多醫(yī)學院校的科研能力培養(yǎng)，主要集中碩士、博士研究生階段，而本科階段科研能力的培養(yǎng)仍是一個薄弱環(huán)節(jié)。張勇等[10]自行設(shè)計調(diào)查問卷，了解醫(yī)學本科生科研能力現(xiàn)狀，結(jié)果表明參加過循證醫(yī)學科研項目的培訓以及經(jīng)常參加醫(yī)學科研論文講座的學生的比例分別為18.92%和10.81 %，參與發(fā)表科研論文的學生也僅有13.51 %，對自己的科研素質(zhì)滿意的學生只有6.22%，35.14%和45.95%的學生了解過PBL教學和TBL教學，顯示出臨床醫(yī)學本科生的科研能力整體較低。目前普遍存在對本科醫(yī)學生科研價值認識不足、重視不夠，本科畢業(yè)生的科研水平不高、科研意識不強等問題，以至于絕大多數(shù)醫(yī)學本科生畢業(yè)后創(chuàng)新意識欠缺，科研能力不強，綜合分析能力較差。

21世紀高等教育的發(fā)展趨勢表明，研究型教育模式將是大學培養(yǎng)具有創(chuàng)新品質(zhì)的高層次人才的基本途徑。我國的臨床醫(yī)學專業(yè)本科教育培養(yǎng)目標明確提出：通過五年的在校學習，應獲得臨床醫(yī)學科學研究的初步能力，以適應今后臨床、教學及科研工作的需要[11]。這就要求我們摒棄以往只對研究生進行科研能力培養(yǎng)的觀點，引導醫(yī)學本科生盡早參與科研，培養(yǎng)醫(yī)學生未來參與醫(yī)學科研的興趣，以提高人才的培養(yǎng)質(zhì)量，利于培養(yǎng)出能夠挑戰(zhàn)醫(yī)學難題、解決醫(yī)療實際問題的創(chuàng)新型醫(yī)學人才。

三、接觸社會教育模式的對比分析

社會實踐是醫(yī)學生成才的有效途徑。歐美國家的高等醫(yī)學教育十分重視醫(yī)學生社會實踐的早期接觸，能夠利用社會（社區(qū)）資源從事實踐教學。如美國[11-14]醫(yī)學院采取社區(qū)導向的醫(yī)學教育模式，通過社區(qū)醫(yī)療門診訓練，激發(fā)醫(yī)學生對后期臨床專業(yè)學習熱情，注重培養(yǎng)學生理解精神和軀體疾病過程，培養(yǎng)其人道主義精神，使學生體會作為醫(yī)生必須具備的品德。

國內(nèi)高等醫(yī)學院校接觸社會實踐的教學活動的開展，相對國外來說相對滯后。雖采取了一些措施，如利用暑假組織學生參加“三下鄉(xiāng)”社會實踐，組織學生參加社區(qū)衛(wèi)生志愿服務(wù)、開展健康宣教及各類課題的調(diào)研等活動，使醫(yī)學生拓展了視野，能夠關(guān)注社會基層醫(yī)療衛(wèi)生問題，在一定程度上提高了發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。但從整體來說，還存在形式單一、缺乏專業(yè)指導和客觀評價指標等諸多不足。

從醫(yī)學人才成長的歷程和國內(nèi)外接觸社會實踐的情況來看，早接觸社會實踐是臨床醫(yī)學專業(yè)教育必須加強的重要環(huán)節(jié)。尤其是針對目前我國醫(yī)學教育資源相對不足的情況下，更應借鑒國外社會實踐教學模式，通過制定一套完整的社會實踐實施大綱，將社會實踐納入正常教學計劃，建立穩(wěn)定的運行機制，逐步完善的社會實踐考核制度。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建為依托，建立穩(wěn)定、對口的社會實踐基地，為學生創(chuàng)造良好的實踐活動外部環(huán)境。建立科學、合理的實踐效果評價體系，使學生早接觸社會的實踐教學活動評價指標客觀化。通過早接觸社會實踐活動實施，培養(yǎng)具有獻身精神、協(xié)作精神、人道主義精神，富有愛心、耐心，高度的責任感的醫(yī)學人才。早接觸社會實踐的教學模式也有利于醫(yī)學生樹立正確的就業(yè)觀，減輕就業(yè)結(jié)構(gòu)性矛盾，提升畢業(yè)生的自身綜合素養(yǎng)，適應社會需求。

總之，通過國內(nèi)外高等醫(yī)學教育實踐教學模式比較，可以看出，加強醫(yī)學生早期接觸臨床、早接觸科研、早接觸社會實踐的“三早教育”是極其重要的和必須的?！叭缃逃辈粌H能培養(yǎng)學生的責任感、使命感，明確學習動機，提高學習興趣，使其在實踐中學會正確處理醫(yī)護關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系及各種工作原則，而且能夠使學生在獲得和擴充知識的同時，掌握未來的工作方法，為今后的工作打下扎實的基礎(chǔ)。這種實踐教學模式，能夠?qū)⒒A(chǔ)與臨床、理論與實踐有機的融合、統(tǒng)一起來，對于推動當前高等醫(yī)學教育教學改革和教學模式轉(zhuǎn)變，促進高素質(zhì)醫(yī)學人才的培養(yǎng)具有重要的現(xiàn)實意義，值得推廣和進一步深入研究。

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