丁桂友等

【摘要】目的探討手部多指軟組織缺損的一次性修復方法。方法應用13例30指軟組織缺損，以脛前、足背血管為主干，跗內側、第1跖背、跗外側及踝前血管為分支，構成足內側、第1跖背、足外側及踝前的分葉皮瓣，選取其中二至四葉皮瓣移植修復多指皮膚軟組織缺損。結果除2例一指皮瓣遠端部分壞死外，其它11例均順利全部成活，完全成活率93.3%，外形和功能恢復良好。結論采取游離足背分葉皮瓣是一次性修復手部多指軟組織缺損的良好方法。

【關鍵詞】軟組織缺損；修復；外科皮瓣

外傷所致的多指軟組織缺損在臨床上并不少見，治療上比較棘手[1-2]。隨著顯微外科技術的發(fā)展及成熟以及對組織顯微解剖結構不斷了解和應用的優(yōu)化，應用外科皮瓣移植一次性修復多指軟組織缺損，可獲得較好的臨床效果[3-4]。我院2008年07月至2012年07月采用足背分葉皮瓣移植修復多指皮膚軟組織缺損13例30指，取得良好的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組13例30指。男9例，女4例；年齡17-50歲，平均32歲。急診手術1例，擇期手術12例。受傷原因：機器絞傷6例，熱壓傷2例，電燒傷1例，擠壓傷4例。其中拇示中指皮膚缺損2例，示中指皮膚缺損5例，示中環(huán)指皮膚缺損2例，拇示指合并虎口皮膚缺損1例，中環(huán)小指皮膚缺損2例，環(huán)小指皮膚缺損1例。

1.2手術方法

1.2.1受區(qū)準備除1例患者急診手術皮瓣修復外，余12例患者均在急診清創(chuàng)后3-7天創(chuàng)面基礎及供區(qū)準備良好后，根據傷指個數及缺損部位、面積等分別采用各類足背分葉皮瓣移植修復。術前全部使用多普勒或彩超探測各皮瓣皮支穿出點并標記。術中以標記點為中心，一般按照足內側、足外側、第1跖背、踝前的順序依次切取各葉皮瓣。術中首先將各傷指再次行徹底的清創(chuàng)，注意保護殘存“有效”的指固有動脈和神經。

1.2.2手術設計根據手部創(chuàng)面情況，首先確定皮瓣蒂部和皮瓣方向，在足背逐次設計皮瓣。皮瓣具體設計方法：足內側皮瓣：以足舟骨粗隆為皮支穿出點，以舟骨粗隆至第1跖骨頭的連線為其縱軸，向外至脛前肌內緣、向內至足底內1/3、近端至舟距關節(jié)、遠端至第1跖骨頸部。足外側皮瓣：以骰骨結節(jié)為中心，以外踝尖至第5跖骨頭外緣的連線為其縱軸，近端起自外踝下方，遠端至第5跖骨頸部，內側至足背外1/3為界，外側至足背足底延伸面。第1跖背皮瓣：以第1跖背動脈的投影為縱軸，內側足背足底結合部，外側至第3跖骨外緣，近端自跖跗關節(jié)，遠端至第1、2跖蹼間。踝前皮瓣：皮瓣軸心線為內外踝尖連線中心點的縱軸線，皮支穿出點為內外踝尖連線中點。

若需恢復皮瓣的感覺，應保留隱神經在皮瓣上。受區(qū)應將脛前動靜脈血管蒂通過皮下隧道或敞開切口至鼻煙窩，與橈動脈、頭靜脈吻合，各皮瓣支配神經與指神經或皮下神經吻合。

2結果

本組13例30指皮瓣均一期成活，2例有足內側葉皮瓣遠端部分壞死經過二期縫合后愈合。經過6-12個月隨訪，皮瓣外形、血供滿意，感覺已有不同程度恢復，兩點辨別覺5mm-11mm。手功能及外形恢復比較滿意，均未作二次手術整形。

3討論

手部多指皮膚缺損一次性修復是手外科臨床的難題之一，治療此類損傷傳統(tǒng)有以下幾種方法：①采用并指或分指腹部帶蒂皮瓣修復，該類皮瓣手術簡便，相對安全且供區(qū)部位隱蔽，但術后患者肢體需長期固定，修復后的皮瓣外觀臃腫，感覺難以恢復，并且需多次分指，治療病程較長；②采用并指后游離皮瓣修復，該術式雖然不需要固定患肢，而且可以同時修復受區(qū)感覺，但皮瓣依然相對臃腫，需要多次分指和皮瓣修薄整形，結果皮瓣感覺恢復仍然差，并且延誤手指功能鍛煉使得手指外觀、功能均不滿意；③采用鄰近血管蒂的島狀皮瓣修復，該術式雖然供受區(qū)皮膚質地、色澤相近，手術簡單而且時間短，但同時犧牲了供指主要血管或神經，造成供指的感覺障礙。即使采用鄰近的筋膜蒂皮瓣，雖然該術式不犧牲主要血管，但供區(qū)留下明顯的瘢痕，影響手部美觀，尤其在修復到指端的缺損時有困難。鄰近帶血管蒂皮瓣一次性最多修復2指，而且還受到鄰近組織是否有挫傷的影響，所以采用該術式一次性修復多指皮膚軟組織缺損也是有限的；④采用多個游離皮瓣修復效果雖然好，但需吻合多組血管，且供區(qū)能夠接受吻合的血管有限，手術風險增大，又不易選擇合適供區(qū)，臨床應用多受限制。

許亞軍等[5-6]報道的足背三葉皮瓣和張高孟等[7]報道的踝前上皮瓣，利用足背與踝前分葉皮瓣的組合形成一有效的術式修復多指皮膚缺損為理論和實踐基礎，術者應用游離不同組合的足背分葉皮瓣一次修復多指皮膚軟組織缺損，認為有以下優(yōu)點：①一蒂多葉，一次修復多指皮膚缺損；②皮瓣血管恒定，變異少，血供保證；③皮瓣薄，質地好；④可攜帶感覺神經，感覺恢復良好等。但在臨床應用中以及以往報道中，提及足背供區(qū)創(chuàng)面修復植皮部分有壞死風險，易形成貼骨瘢痕，不耐磨等。術者認為①供區(qū)皮瓣切取盡量少損傷深筋膜、肌膜及鍵周組織；②植皮加壓適度，可使用持續(xù)負壓吸引即VSD材料植皮后替代加壓裝置；③術后二周供足常規(guī)功能位固定；這樣最大限度保障植皮成活，并且不會出現貼骨瘢痕。因供區(qū)均在足背，系非負重及摩擦區(qū)，瘢痕成熟前有意選擇柔軟的高幫鞋，對供區(qū)影響不大。

手術注意事項：①手術前常規(guī)用多普勒或彩超探測各皮瓣皮支穿出點并標記，尤其對踝前皮支皮瓣的設計切取相當重要，一旦定位不準，此皮瓣將難以切取，術中應順著脛前血管解剖皮支，以皮支穿出點為中心，術中靈活調整設計皮瓣，并防止誤傷皮支穿出點；②設計皮瓣面積不宜過大，還需考慮到各分支血管蒂的長度。同時要考慮跨關節(jié)處防止線性瘢痕形成以及指蹼間的大小，就需在皮瓣設計時增加“△”或“凸”形皮瓣，防止瘢痕攣縮后影響功能；③皮瓣切取時，血管蒂攜帶少許筋膜組織，以便于保護好各個分支血管及其皮支，尤其是伴行靜脈；④皮瓣切取后，供區(qū)應妥善處理，如足內側區(qū)皮瓣切取后，可能造成舟楔骨外露，此時，可將姆展肌轉移覆蓋，足外側區(qū)皮瓣切取后可能造成骰骨外露，可以用趾短肌妥善覆蓋，足背皮瓣與外側皮瓣盡量在深筋膜下、肌膜上切取，這樣可避免造成植皮壞死；盡量保留腱周膜，以免植皮壞死；供區(qū)取全厚皮片植皮，可耐磨，外形恢復亦較好。

足背皮瓣一次性修復手指皮膚缺損的優(yōu)點非常顯著，但要求術者具有較豐富的顯微外科經驗，嚴格掌握適應證，不可盲目實施手術或由無經驗醫(yī)師實施手術。否則，即使付出較高代價，也不能獲得理想的功能與逼真的外形[8]。

參考文獻

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[2]李浪，李錦榮，許亞軍，等，手部皮膚缺損的顯微外科修復[J].中華顯微外科雜志，2003，（26）：56.

[3]龐水發(fā)，常湘珍，張方晨，等.顯微外科在手外科應用與進展[J].中華顯微外科雜志，2009，（3）：177-180.

[4]許亞軍，壽奎水，張全榮，等.吻合血管的足背三葉皮瓣的解剖學研究[J].中華手外科雜志，1998，（14）：178.

[5]許亞軍，壽奎水，邱揚，等.吻合血管的第1跖骨、足外側分葉皮瓣游離移植[J].中華顯微外科雜志，1995，（18）：286.

[6]許亞軍，壽奎水，張全榮，等.足背三葉皮瓣移植術的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2003，（26）：14.

[7]張高孟，張洪權，汪江寧，等，前踝上皮瓣的臨床研究[J].中華手外科雜志，2003，（19）：196.

[8]侯書健，程國良，方光榮，等.足部皮瓣移植修復拇、手指皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2005，6（21）：334-336.