張晨光　許滿萍　王晶等

[摘要]目的：評(píng)估Q-開(kāi)關(guān) Nd：YAG 1 064nm激光聯(lián)合谷胱甘肽凝膠對(duì)黃褐斑的治療效果。方法：選26例黃褐斑患者，隨機(jī)分為兩組。治療組13例，接受Q-開(kāi)關(guān) Nd：YAG 激光聯(lián)合谷胱甘肽凝膠治療；對(duì)照組13例，僅采用Q-開(kāi)關(guān) Nd：YAG 激光治療，每14天治療1次，6～10次為1個(gè)療程，療程結(jié)束后判斷療效。結(jié)果：治療組有效率為100%，對(duì)照組為84.6%，兩組療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床對(duì)比觀察Q-開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光聯(lián)合谷胱甘肽凝膠治療黃褐斑較單用Q-開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光治療有明顯優(yōu)勢(shì)，適合推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光；谷胱甘肽；療效

[中圖分類號(hào)]R758.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）16-1359-03

Abstract：Objective To evaluate Q-switch Nd：YAG 1064nm laser combined with Glutathione gel the therapeutic effect for the treatment of Melasma. Methods 26 patients with melasma divided into the treatment group and the control group. 13 cases were treated by Q-switched Nd：YAG 1064nm laser and glutathione gel for treatment group and 13 cases were only treated by Q-switched Nd： YAG 1064nm.The patients were treated by every two weeks， 6～10 times as a course. The curative effect was judged after the end of a course. Results effective rate of 100% in treatment group and 84.6% in control group.The two groups had statistical significance （P<0.05）. Conclusion The clinical observation have more advantage using Q-switched Nd： YAG 1064nm laser and Glutathione gel than single using laser for treatment of melasma.It is suitable for clinical application.

Key words：melasma； Q-switch Nd： YAG laser；glutathione；effect

黃褐斑是皮膚科常見(jiàn)的獲得性色素沉著性皮膚病，其發(fā)生可能與諸多因素有關(guān)，如：內(nèi)分泌、藥物、紫外線及某些疾病等。目前較為共識(shí)的治療手段為Q-開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1064nm激光，大光斑、低能量，多次治療的方法，并收到了一定效果，但仍存在療效不確定因素，除激光外，對(duì)于黃褐斑的治療還有口服抑制色素形成的藥物，外用祛色素制劑及化學(xué)剝脫劑等[1]，在中醫(yī)的診療中對(duì)此也采用中藥面膜和中藥制劑治療，但效果也不盡滿意。近年來(lái)，為了尋找聯(lián)合治療方法，提高療效，筆者科室嘗試著應(yīng)用Q-開(kāi)關(guān)Nd：YAG1 064nm激光聯(lián)合外用谷胱甘肽凝膠治療黃褐斑患者，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：選自筆者科室2012年5月～2013年11月就診的黃褐斑患者，共26例，均為女性，年齡27～44歲，平均為36歲，發(fā)病時(shí)間1～4年，色斑主要分布于顴部、額部、雙面頰及口周等部位，呈淡褐色和深褐色斑，大小不等，對(duì)稱分布，其中合并顴部褐青色痣2例，所有病例都曾做過(guò)祛斑治療，部分使用過(guò)祛斑產(chǎn)品，或無(wú)效或加重前來(lái)就診。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組2003年擬定的黃褐斑的診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。將患者隨機(jī)分為兩組，治療組：13例，采用Q-開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1064nm激光聯(lián)合外用谷胱甘肽凝膠治療；對(duì)照組：13例，僅用Q-開(kāi)關(guān)Nd：YAG1 064nm激光治療。

1.2儀器和藥物：采用美國(guó)ConBio公司Medlite C6 Q-開(kāi)關(guān)Nd：YAG雙波長(zhǎng)激光治療儀。波長(zhǎng)1064nm，頻率10Hz，能量密度2.0～3.5J/cm2，光斑直徑6nm。谷胱甘肽靚膚凝膠（美國(guó)中央配方制藥公司制造），15ml/瓶。

1.3治療方法：治療前潔面乳清潔面部皮膚，照相留檔以備對(duì)照，治療時(shí)激光治療頭垂直于皮膚表面，平均反復(fù)照射全面部3～4次，色斑區(qū)域加強(qiáng)掃射，治療劑量視皮膚反應(yīng)而定，以皮膚輕度發(fā)紅，觸及皮膚感覺(jué)微熱為適度，治療后色斑處即刻反應(yīng)較正常皮膚顏色加深，每14天治療1次，總療程6～10次。治療后敷冰20min，而后均輔以膠原蛋白修復(fù)面膜冷敷，囑患者使用保濕防曬產(chǎn)品，治療期間禁止使用祛斑美白產(chǎn)品。治療組外搽谷胱甘肽凝膠，每日晚清潔面頰后將1～2滴谷胱甘肽凝膠配等量水涂搽到面部皮膚，留置45min后可洗去，連續(xù)使用2～3個(gè)月，與激光治療周期同步。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：基本治愈：肉眼視色斑面積消退>90%，色斑基本消退；顯效：肉眼視色斑面積消退>60%，色斑明顯變淡；好轉(zhuǎn)：肉眼視色斑面積消退>30%，色斑變淡；無(wú)效：肉眼視色斑面積消退<30%，色斑變化不明顯。總有效率=（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)及方差分析比較兩組療效的差別，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療結(jié)果見(jiàn)表1。

從表1可見(jiàn)，治療組治愈率和顯效率明顯提升，無(wú)效率明顯下降。對(duì)此可以得出Q-開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1 064nm聯(lián)合谷胱甘肽凝膠的使用對(duì)黃褐斑治療效果有明顯的提升。兩組療效比較，P<0.05。

3 討論

黃褐斑的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，雖然有許多治療手段，但仍然存在療效不滿意的狀況。近年來(lái)，隨著激光技術(shù)的迅速發(fā)展，光學(xué)治療在黃褐斑的治療中得到了廣泛的應(yīng)用，特別是使用Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1064nm激光，其原理是基于選擇性光熱效應(yīng)，這種納秒級(jí)的能量瞬間發(fā)射到靶細(xì)胞中，形成能量密度很高的脈沖，對(duì)其黑色素顆粒進(jìn)行瞬間爆破，被爆破的色素顆粒由吞噬細(xì)胞帶出體外，部分隨體表代謝，從而達(dá)到治療目的。該激光儀的能量為平帽方式輸出，可以最大限度地減少熱損傷及色素沉著等并發(fā)癥。

治療過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)低能量設(shè)置要視患者的皮膚反應(yīng)、色斑的性質(zhì)而定，幅度可控制在2.0～3.5J/cm2之間。其中1例患者出現(xiàn)全面部潮紅，輕度水腫，第2天便逐漸消退，另1例為10天后色斑加重，分析可能為皮膚組織與黑素細(xì)胞對(duì)能量的應(yīng)激反應(yīng)，這也驗(yàn)證了有學(xué)者的研究結(jié)果，表明皮膚中黑素細(xì)胞可以耐受的能量密度閾值為3J/cm2[3]，這一能量密度也得到國(guó)外學(xué)者的論證[4-5]。

對(duì)黃褐斑的治療原則仍為穩(wěn)定黑素細(xì)胞、抗炎、保濕、防曬等手段，激光與藥物及醫(yī)學(xué)護(hù)膚品聯(lián)合治療是許多學(xué)者探索的渠道，有的已獲得了良好的效果[6-9]。谷胱甘肽是人體內(nèi)源性產(chǎn)生的氨基酸肽，它存在于體內(nèi)各器官，主要分布在肝臟，是體內(nèi)最強(qiáng)的抗氧化劑，能有效清除過(guò)氧化物和自由基，細(xì)胞在正常代謝中產(chǎn)生的自由基需氧化與抗氧化保持平衡狀態(tài)，這一狀態(tài)一旦被破壞就會(huì)造成氧化應(yīng)激，有學(xué)者認(rèn)為谷胱甘肽含量下降引起脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物增加，同時(shí)機(jī)體抗氧化防御能力下降，氧化能力大大超過(guò)抗氧化能力而發(fā)生氧化應(yīng)激，從而造成肝臟損傷[10]。損傷的肝臟將殘留在體內(nèi)脂褐素排出到皮膚表面就形成了所謂的“肝斑”，此外，皮膚色素細(xì)胞能產(chǎn)生由絡(luò)氨酸合成的黑素，當(dāng)紫外線過(guò)量地輻射而使色素細(xì)胞長(zhǎng)期過(guò)量所產(chǎn)生的黑色素，沉積在面部皮膚就形成了斑塊。筆者采用表皮涂抹谷胱甘肽凝膠就是試圖有效清除紫外線照射后產(chǎn)生的自由基，延緩并阻斷色素細(xì)胞內(nèi)絡(luò)氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏兀⑼高^(guò)皮膚吸收谷胱甘肽，減少肝臟生成脂褐素，防止“肝斑”的產(chǎn)生。

在治療組中，筆者采用Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光，通過(guò)它的光學(xué)作用消除黃褐斑色素細(xì)胞中的色素顆粒，而谷胱甘肽凝膠卻能減少黑色素的生成，本組的有效率達(dá)100%，高于對(duì)照組84.6%，結(jié)果令滿意。由于黃褐斑發(fā)病是多種因素所致，并且易復(fù)發(fā)，本次對(duì)黃褐斑的療程僅為6～10次，后期臨床表現(xiàn)及遠(yuǎn)期效果尚不清楚，需進(jìn)一步觀察。

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[收稿日期]2014-06-13 [修回日期]2014-07-26

編輯/李陽(yáng)利