張強(qiáng)　郭軍　孟志兵　常財(cái)旺　楊樂　黃錦華　卞潔

[摘要]目的：探討顴骨顴弓及下頜角截骨整形術(shù)后咀嚼肌群的動態(tài)變化。方法：隨機(jī)選取顴骨顴弓肥大及下頜角肥大者59例，于術(shù)前、術(shù)后10天、術(shù)后3個(gè)月分別做三維CT檢查，并對顏面部進(jìn)行三維測量，采用q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法）進(jìn)行方差分析。結(jié)果：咬肌、翼內(nèi)肌的變化趨勢相同，術(shù)后10天橫截面積較術(shù)前增加，術(shù)后3個(gè)月橫截面積較術(shù)前減少；翼外肌、顳肌橫截面積術(shù)前與術(shù)后10天未見明顯變化，顳肌術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前降低，翼外肌術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前增大。結(jié)論：顴骨顴弓縮小及下頜角截骨整形術(shù)后短期內(nèi)由于術(shù)中截骨及對肌肉的剝離，使咬肌、翼內(nèi)肌發(fā)生損傷，隨著術(shù)后恢復(fù)，肌肉等組織重新附著發(fā)生適應(yīng)性改變從而較術(shù)前減??；顴骨顴弓縮小術(shù)后可造成顳肌萎縮；由于術(shù)中很少累及到翼外肌，所以術(shù)前及術(shù)后10天變化不明顯，術(shù)后3個(gè)月發(fā)生代償性增大。

[關(guān)鍵詞]截骨整形；咀嚼肌群；三維CT

[中圖分類號]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）02-0116-05

顴骨顴弓及下頜角肥大是亞裔女性常見的美容問題，由于其臉型脫離黃金分割比1：0.618[1-2]，不符合東方民族目前以“瓜子臉”、“鵝蛋臉”為美的主流審美觀。近些年來，隨著審美意識的逐漸提高和整形美容技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們越來越重視面部的骨骼形態(tài)，要求通過顴骨顴弓縮小聯(lián)合下頜角截骨整形術(shù)[3-5]改變面中下部輪廓的整形美容者日漸增多。但是關(guān)于截骨整形手術(shù)前后咀嚼肌群的變化情況報(bào)道尚少。2011年6月至2012年6月，我們選取在我院就診的59例整形患者，于術(shù)前、術(shù)后10天、術(shù)后3個(gè)月分別做三維CT檢查，分別在喙突層面、冠突根部層面、鼻前脊層面測量顳肌、翼外肌、翼內(nèi)肌、咬肌的面積，并觀察其手術(shù)前后的變化及趨勢。

1 資料和方法

1.1一般資料：選定20～45歲咬合關(guān)系正常且未接受過顏面部整形術(shù)的年輕整形患者59例（男19例，女40例）為研究對象（正常牙合型，無牙周病變、無明顯偏頜、無口頜系統(tǒng)功能紊亂癥狀和體征；術(shù)后隨訪期間未接受面部其他整形手術(shù)）。

1.2 定點(diǎn)及測量方法

1.2.1 利用三維螺旋CT高精度測量手段，重建出三維圖像進(jìn)行隨意旋轉(zhuǎn)和切割，把三維重建圖像、軸位圖像、冠狀位圖像和矢狀位圖像相結(jié)合，精確標(biāo)定標(biāo)志點(diǎn)。

1.2.2 測量方法：首先在3DCT重建圖像上沿Reid基線定位，顯示出Reid基線層面，以此層面向下平移，分別重建出喙突層面、冠突層面、鼻前脊層面[6]。

1.2.3 測量項(xiàng)目：在喙突層面測出顳肌的面積，在冠突根部層面測出翼內(nèi)肌、翼外肌的面積及顳肌的面積，在鼻前脊層面測出翼內(nèi)肌及咬肌的面積。

1.3 測量數(shù)據(jù)處理：運(yùn)用工作站線距離測量和面積測量軟件，在59例（118側(cè)）顳下頜關(guān)節(jié)閉口位（咬合輕接觸）進(jìn)行測量，每個(gè)項(xiàng)目重復(fù)測量3次，取平均值。將所得數(shù)據(jù)資料輸入Spssl0.0軟件，采用術(shù)前、術(shù)后10天、術(shù)后3個(gè)月均數(shù)間兩兩比較。所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 10.0 軟件統(tǒng)計(jì)處理， 計(jì)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法）進(jìn)行方差分析檢驗(yàn)其差異性， 檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果與分析

2.1 三維測量結(jié)果：59例患者閉口位（咬合輕接觸）3DCT掃描后進(jìn)行測量，每個(gè)項(xiàng)目重復(fù)測量3次，取平均值。因所述測量指標(biāo)為雙側(cè)，而且大部分指標(biāo)左右側(cè)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故文中僅以左側(cè)為例進(jìn)行以下分析闡述（見表1）。

從表1中可以看到咬肌、翼內(nèi)肌的變化趨勢相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后10天橫截面積較術(shù)前增加，術(shù)后3個(gè)月橫截面積較術(shù)前減少；翼外肌、顳肌橫截面積術(shù)前與術(shù)后10天未見明顯變化，而術(shù)后3個(gè)月差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即顳肌術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前降低，翼外肌術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前增大。

3 討論

3.1 三維CT測量的優(yōu)點(diǎn)：三維CT重建技術(shù)擁有重建、測量精度高、立體直觀等優(yōu)點(diǎn)[7]，我們可以利用3DCT觀察咬合肌群，可以在人體外獲得以前要在體內(nèi)才能獲得的信息。而且該影像可以旋轉(zhuǎn)地顯示多個(gè)部分的形態(tài)和空間位置，還能進(jìn)行“電子解剖”，把某一部分單獨(dú)提取出來。除了定性測量外，還能進(jìn)行空間距離測量、面積測量和角度測量，對顴骨顴弓及下頜角肥大者進(jìn)行三維CT檢查，可以明確而直觀的分析患者顏面部形態(tài)和結(jié)構(gòu)特征，從而使我們能夠?qū)σШ霞∪盒螒B(tài)變化進(jìn)行精確測量[8-9]。

3.2 顴骨顴弓縮小聯(lián)合下頜角截骨整形術(shù)對顳肌的影響：本實(shí)驗(yàn)研究分析得出顴骨顴弓縮小聯(lián)合下頜角截骨整形術(shù)后顳肌出現(xiàn)萎縮。結(jié)合手術(shù)操作和臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為顳肌萎縮可能原因如下：①在行雙側(cè)顴骨顴弓縮窄術(shù)后，顴弓截骨內(nèi)移，顴弓與顱骨的相應(yīng)寬度降低，顳窩空間減小，此時(shí)內(nèi)移的顴弓類似有“止血帶”效應(yīng)壓迫顳肌根部；②手術(shù)操作不可避免的會損傷相應(yīng)組織，直接或者間接造成供應(yīng)顳肌的血管阻斷使肌肉缺血；③在下頜角成形術(shù)中對下頜區(qū)分離和牽拉將使肌肉不能恢復(fù)適合的張力；④Weijs 和Hillen[10]通過CT發(fā)現(xiàn)顳肌、咬肌的橫截面積與顱面寬度呈正相關(guān)，同時(shí)N.Kitai等[11]研究認(rèn)為顳肌的體積與雙側(cè)顴弓的寬度呈正相關(guān)，即顳肌的體積與顳窩寬度相關(guān)，而與顱蓋骨寬度無相關(guān)性。在雙側(cè)顴骨顴弓縮窄術(shù)后，顴弓寬度降低，顳窩寬度橫截面積隨之變小，顳肌所處空間環(huán)境及平衡狀態(tài)發(fā)生改變，顳肌體積也隨之發(fā)生適應(yīng)性變化，這可能是顳肌萎縮的一個(gè)重要原因。

3.3 顴骨顴弓縮小聯(lián)合下頜角截骨整形術(shù)對咬肌的影響：在手術(shù)過程中，由于部分骨質(zhì)的去除及咬肌被剝離附著位置發(fā)生改變，咬肌的形態(tài)隨之改變[12]；同時(shí)手術(shù)過程中對咬肌的急性損傷造成咬肌的腫脹，使咬肌形態(tài)進(jìn)一步改變。通過本研究我們可以看出術(shù)后10天，咬肌的面積較術(shù)前增大，術(shù)后3個(gè)月咬肌的面積較術(shù)前明顯降低。Lo 等[13]通過3DCT研究發(fā)現(xiàn)，下頜角整形后咀嚼肌均發(fā)生一定程度的變化，其中咬肌的體積有適應(yīng)性的萎縮，其萎縮比例約至5.2%，并認(rèn)為咬肌附著點(diǎn)的抬高，咬肌張力的減低，發(fā)生廢用性萎縮是體積減小的重要原因。筆者認(rèn)為下頜角切除術(shù)后，咬肌末端附著區(qū)將隨著角區(qū)骨質(zhì)的去除而上移，咬肌剝離后與下頜骨再附著過程中，早期再附著界面生物力學(xué)強(qiáng)度減弱，同時(shí)咬肌自身也在術(shù)中受到損傷，于是引起了肌張力下降及咬肌活動減少造成咬肌適應(yīng)性的萎縮改變。另外，在正常情況下，由于顴弓和下頜骨的作用，咬肌處于一個(gè)合適的應(yīng)力框架結(jié)構(gòu)之下。在顴骨顴弓縮小聯(lián)合下頜角截骨術(shù)后，這種應(yīng)力框架結(jié)構(gòu)被打破，很可能也是導(dǎo)致咬肌出現(xiàn)適應(yīng)性改變的原因之一。

3.4 顴骨顴弓縮小聯(lián)合下頜角截骨術(shù)對翼內(nèi)肌、翼外肌的影響：Lo 等[13]認(rèn)為下頜角切除后翼內(nèi)肌和咬肌的體積較術(shù)前減小、翼內(nèi)肌體積較術(shù)前增加（平均增加了5.7%），且術(shù)后翼內(nèi)肌的萎縮程度較咬肌明顯（分別為14.4%、5.2%）。Lo 等[14]同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)下頜肥大與咬肌、翼內(nèi)肌呈正相關(guān)，而與翼外肌沒有明顯相關(guān)性。本研究與Lo等的研究結(jié)果相一致，我們認(rèn)為在行顴骨顴弓縮小聯(lián)合下頜角截骨術(shù)后，尤其是在下頜角截除及外板切除后，這一操作同時(shí)會對翼內(nèi)肌及咬肌產(chǎn)生影響及急性損傷，所以術(shù)后10天翼內(nèi)肌面積及咬肌面積均增大。翼內(nèi)肌面積降低的原因與咬肌相似，但在下頜長期運(yùn)動中由于活動的中心仍在咬肌內(nèi)，所以咬肌的萎縮程度沒有翼內(nèi)肌嚴(yán)重。翼外肌由于所處位置較深，與下頜角及顴弓均無附著，顴骨顴弓縮小聯(lián)合下頜角截骨術(shù)對其影響甚少，所以術(shù)前、術(shù)后10天翼外肌面積沒有顯著性差異。術(shù)后3個(gè)月翼外肌面積較術(shù)前發(fā)生顯著性變化，可歸因于為了平衡下頜骨開閉口時(shí)所產(chǎn)生的咬合力，翼外肌所發(fā)生的代償性增大。

綜上所述，顴骨顴弓及下頜角截骨整形短期內(nèi)對翼內(nèi)肌和咬肌產(chǎn)生的變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，短期內(nèi)翼內(nèi)肌、咬肌較術(shù)前增大；在長期的研究隨訪中，對顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌及咬肌產(chǎn)生的影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顳肌、翼內(nèi)肌及咬肌萎縮，翼外肌代償性增大。因此對面部整形手術(shù)效果的評價(jià)需待面部軟組織形態(tài)基本定型后方可定論。顳肌及咬肌的萎縮將額外提高了面部縮小術(shù)的美學(xué)效果，增加了患者術(shù)后的滿意度。

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[收稿日期]2013-01-24 [修回日期]2013-07-24

編輯/何志斌