馬海林

【摘要】目的：分析慢性阻塞性肺疾病患者繼發(fā)肺部真菌感染的高危因素。方法：選擇418例住院的COPD患者，其中合并真菌感染44例次，對其使用抗生素、激素情況以及年齡、病程、血氣分析等進行分析。結(jié)果：COPD繼發(fā)肺部真菌感染與廣譜抗生素聯(lián)合應用、糖皮質(zhì)激素的應用、營養(yǎng)不良、呼吸衰竭以及高齡等誘因相關(guān)。結(jié)論：合理使用抗生素及糖皮質(zhì)激素，正確指導病人穩(wěn)定期的治療是預防肺部真菌感染的重要方法。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病；真菌感染；肺部；因素

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0317-01

肺部是真菌感染的好發(fā)部位，占所有深部真菌感染的50%以上。隨著廣譜抗生素和免疫抑制劑在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）中的廣泛應用，COPD合并肺部真菌感染的發(fā)病呈上升趨勢，加大了治療難度，影響患者的預后。作者回顧性分析了我院2003年1月至2007年12月收治的COPD患者562例，其中并發(fā)肺部真菌感染53例。

一、臨床資料

1.一般資料

2010年1月至2013年12月收治的COPD患者418例，并發(fā)肺部真菌感染者44例，其中男性26例，女性18例，年齡46～98歲，平均69歲。住院天數(shù)21～78d，平均（46.5±33.6）d。2010年5例，2011年8例，2012年11例，2013年13例。

2.臨床表現(xiàn)

35例患者臨床表現(xiàn)出咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)又加重，伴胸悶氣促，痰液拉絲不易咳出，咳白色黏稠拉絲狀痰26例，咯血絲痰5例，肺部聞及濕和（或）干啰音較前增多?？谇火つた梢姲咨槟龢游锔街?2例，發(fā)熱19例多為中低熱伴夜間盜汗，Ⅱ型呼吸衰竭32例，外周血白細胞升高26例，中性粒細胞升高23例，38例胸部CT或X線表現(xiàn)為雙中下肺野斑片及蜂窩狀浸潤影，8例合并胸腔積液。

3.發(fā)病誘因

使用抗生素5種以上者46例（占86.8%），3種以上53例（占100%）；使用碳青霉烯類8例，新氟喹諾酮類46例，頭孢3代抗生素51例，抗生素療程10～30d。42例使用了糖皮質(zhì)激素（占79.2%），靜脈或口服8～64d，平均（36.5±23.5）d，其中8例長期口服含糖皮質(zhì)激素的咳喘膠囊。38例病程>30年，肺心病42例，合并其他基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例、低蛋白血癥28例、肺纖維化9例，合并氣胸4例、肺結(jié)核5例、肺癌3例。25例長期缺氧沒有家庭氧療，其中18例年住院>3次。

4.治療與轉(zhuǎn)歸

肺真菌感染明確后立即用抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑或二性霉素B治療，療程2～8周；同時加強支持治療， 53例病人中治愈或好轉(zhuǎn)35例，自動出院12例，死亡6例。

二、討論

真菌病是由真菌引起的一種疾病，它不但可侵犯皮膚、黏膜，而且可侵犯肌肉、骨骼和內(nèi)臟，其中呼吸系統(tǒng)真菌病占據(jù)首位。隨著醫(yī)療水平的提高，一些慢性病生存時間延長以及器官移植、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的長期應用，使肺部真菌感染的發(fā)病率不斷增加。其中COPD患者長期反復感染，氣道有不同程度破壞，黏膜纖毛脫落，肺功能受損，削弱了呼吸系統(tǒng)防御能力，加大真菌感染幾率。支氣管、肺真菌感染的常見致病真菌有白色念珠菌、曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌、環(huán)孢子菌和毛霉菌等。

肺部真菌感染診斷較難，主要是因為其臨床表現(xiàn)不典型；合格的標本獲取不易，危重病人通常又難以承受能夠明確診斷的侵入性檢查；繼發(fā)性感染常呈雙重感染或復合菌感染，難以確定感染的主次；實驗室檢查手段仍然有限，并有時效性。肺部真菌病的診斷標準：（1）確診，有危險因素、臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn)，合理的廣譜抗生素治療無效，病變組織病理檢查發(fā)現(xiàn)真菌感染及采用防污染技術(shù)從無菌部位采集的標本中檢出真菌。（2）臨床診斷，有危險因素、臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn)，合理的廣譜抗生素治療無效，呼吸道標本（痰或BALF）至少3次檢出同一真菌（病原性真菌或條件致病性真菌），組織病理學檢查未作或無證據(jù)，抗真菌藥物治療有效。（3）疑似診斷，有危險因素、臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn)，呼吸道標本真菌檢查陰性，組織病理學檢查未作或無證據(jù)，抗真菌藥物治療有效。

治療時機的選擇也一直存在爭議，抗真菌感染分級治療方案：預防性治療是對缺乏真菌感染證據(jù)的患者進行預防治療；經(jīng)驗性治療即對發(fā)熱患者用抗生素無效，不能排除真菌感染時抗真菌治療；臨床診斷治療為當出現(xiàn)侵襲性真菌感染特征，如胸部CT暈征或出現(xiàn)不能用其它肺病解釋的征象時，并具下列1項：（1）痰涂片有真菌菌絲或孢子；（2）痰培養(yǎng)真菌陽性；（3）血清學陽性者應進行積極治療，確診后進行針對性治療。

本組資料顯示，原發(fā)病病情重、高齡及營養(yǎng)不良、廣譜抗生素長期大量應用、長期不規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素以及合并其他基礎(chǔ)疾病等是COPD繼發(fā)肺部真菌感染的高危因素。真菌感染明確后應及時調(diào)整抗生素，加強支持治療，根據(jù)不同菌種盡早足量選用抗真菌藥物以降低死亡率。本組病例顯示部分病例先有口腔真菌感染，盡早發(fā)現(xiàn)并及時給予5%碳酸氫鈉含漱口和口腔護理等也很重要。

三、結(jié)語

隨著醫(yī)聞技術(shù)水平的提高，慢性阻塞性肺病患者生存時間逐漸延長、廣譜高效抗菌藥物不斷出現(xiàn)，合理使用抗生素及糖皮質(zhì)激素，積極治療基礎(chǔ)疾病，正確指導病人穩(wěn)定期的治療對預防肺部真菌感染有著不可低估的作用。

參考文獻：

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[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.COPD診治指南（2007年修訂版）[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2007，（2）.