陳勇高 周越勤 馬慶宗 吳少梅 陳信 周巨明

【摘要】目的：研究異基因造血干細胞移植的術(shù)后輸血策略。方法：對我院供體受體AB0血型不合的異基因造血干細胞移植患者90例，通過對其臨床數(shù)據(jù)進行分析，探討異基因造血干細胞移植輸血的策略。結(jié)果：此90例患者的總有效率100%，所有患者造血干細胞均成功植活。結(jié)論：ABO血型不合的異基因造血干細胞移植過程中的輸血策略基本能夠滿足異基因造血干細胞移植手術(shù)術(shù)后輸血的需要。

【關(guān)鍵詞】異基因造血干細胞移植；ABO血型不合；成功植活；

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0282-02

異基因造血干細胞移植是目前解決白血病的主要手段，其占造血干細胞移植術(shù)（HSCT）的六成以上，而異基因造血干細胞移植過程中，很容易出現(xiàn)供體與受體之間的血型不合的情況。這種情況下，受體血型會發(fā)生改變，在這一過程中，可能發(fā)生較為嚴重的溶血和凝血的反應(yīng)，嚴重時會威脅患者生命。所以在異基因造血干細胞移植手術(shù)進行后應(yīng)該選擇及時的成分輸血，以加快患者血型改變的速度，縮短凝血和溶血周期，使得患者平安度過異基因造血干細胞移植的危險期。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年6月1日至2014年6月1日入我院接受治療的異基因造血干細胞移植患者90例，選擇依據(jù)是因為異基因造血干細胞移植帶來的供體和受體之間的ABO血型出現(xiàn)不合的患者。具體資料如表1：

其中ABO主側(cè)不合的45例，ABO次側(cè)不合的41例，ABO兩側(cè)不合的4例，這些患者均面臨著異基因造血干細胞移植后血型改變的問題。

1.2 參考資料

根據(jù)參考資料[1]，患者輸血后其血型變化趨勢一般沿表2方向進行。其中主側(cè)不合的患者血型會發(fā)生完全改變，而次側(cè)不合和兩側(cè)不合的患者，其血漿成分不會跟隨改變，而是失去相應(yīng)抗體，以適應(yīng)血型的改變。

1.3 輸血策略及方法

成分輸血是指在輸血前將洗滌紅細胞、血小板、含白細胞的血漿等成分分開，制成不同的成分輸血產(chǎn)品。這些產(chǎn)品恰恰適應(yīng)了ABO血型不合的異基因造血干細胞移植患者術(shù)后造血功能重建階段分別輸入不同血型的血細胞和血漿的輸血需要。成分輸血是在較大程度自身凝血反應(yīng)過程中調(diào)節(jié)血液成分的有效方式，通過根據(jù)受體血液血型的逐漸變化，輸入洗滌紅細胞、血小板和冰凍血漿等成分血液產(chǎn)品，可以有效緩解患者因為血液ABO血型逐漸改變引起的凝集反應(yīng)。

成分輸血前，必須使用血細胞過濾設(shè)備充分剔除有核細胞，同時采用25Gyy射線進行輻射，降低淋巴細胞的活性，充分防止輸血過程中因為凝血反應(yīng)和溶血反應(yīng)給受體帶來的風險。在血型轉(zhuǎn)變過程中和專變之前，洗滌紅細胞的輸入以O(shè)型為主，因為O型帶來的凝血反應(yīng)最輕，而血小板和血漿產(chǎn)品優(yōu)先選擇AB型，同樣因為AB型血漿產(chǎn)品中的抗原最少。因為較大劑量的O型紅細胞輸入和AB型血漿輸入，患者在血型轉(zhuǎn)變期間才可以保證凝血反應(yīng)和溶血反應(yīng)降的最低。ABO次要相合的患者，因為體內(nèi)沒有破壞新增紅細胞的血清凝集素，所以，紅細胞轉(zhuǎn)型過程較為平穩(wěn)，紅細胞的輸注量也較小，患者康復周期較短。

1.4 觀察內(nèi)容、評價標準及統(tǒng)計方法

觀察患者出現(xiàn)的凝血及溶血反應(yīng)，對于患者進行吸氧和急診輸血搶救的次數(shù)判斷本問輸血方案的效果。同時觀察患者血型徹底改變也就是干細胞植活的時間周期。

顯效：患者干細胞成功植活，危險期內(nèi)沒有發(fā)生明顯的副作用，沒有經(jīng)過急診輸血等搶救過程。

有效：患者干細胞成功植活，經(jīng)過急診輸血等搶救，患者平安度過危險期。

無效：患者干細胞未植活，或患者在術(shù)后反應(yīng)中搶救無效死亡。

觀察數(shù)據(jù)通過SPSS19.0進行分析，進行χ2檢驗，以確定數(shù)據(jù)的P值，當P<0.05時認為是由統(tǒng)計學價值的數(shù)據(jù)。

2. 結(jié)果

2.1 療效比較

可以看到，因為本文90例患者均成功植活，所以三組患者的總有效率均為100%，但是，ABO主側(cè)不合的患者中，顯效率為57.8%，ABO次側(cè)不合的患者中，顯效率為80.5%，ABO兩側(cè)不合的患者，顯效率為75.0%。可以看到因為血型改變的凝血和溶血控制難度不同，使得患者在血型改變的過程中遇到的具體現(xiàn)狀出現(xiàn)了差異化。

2.2 副作用比較

急診輸血量是判斷輸血策略是否成功的主要考量指標，只有計劃內(nèi)輸血不足以適應(yīng)患者的血型改變帶來的凝血和溶血反應(yīng)時，才會給患者進行急診輸血。而因為本文研究中，并不優(yōu)先安排患者進入ICU病房，而是在普通病房中采用高級護理的方式進行護理，所以，患者進入ICU病房的天數(shù)也是考量本文方案有效性的主要指標。因為患者術(shù)后保護性的吸氧天數(shù)對于平均吸氧天數(shù)帶來一定的影響，所以本文進行的吸氧評價指標僅供參考。

3. 討論

因為患者的血型根據(jù)造血功能重建的進度，時刻發(fā)生變化，所以輸血策略應(yīng)該以患者最新的ABO交叉配型結(jié)果進行確定。且應(yīng)該時刻根據(jù)患者的血細胞成分，制定有針對性的成分輸血方案。

所以，本文研究的輸血方案實際上是一個策略方案，通過大劑量輸入AB型為主的血漿和血小板，O型為主的洗滌紅細胞，可以加快患者的血型改變速度，減少兩種血型在患者體內(nèi)同時存在的時間交叉。此種方式可以保證患者平穩(wěn)度過血型的重建階段。

ABO血型不合的異基因造血干細胞移植的主要副作用來自造血功能重建不完整的階段患者血液功能的部分喪失，以及患者在前期化療階段對其血液功能的影響。患者在進行異基因造血干細胞移植之前，往往經(jīng)過了4～6個療程的化療，這個過程對于患者白細胞及骨髓細胞本身帶來的損傷使得患者的造血功能和血液功能都受到了影響，這種影響背景下直接進行ABO血型不合的異基因造血干細胞移植，勢必會使得患者的血液環(huán)境受到進一步的破壞，這個過程可能造成患者發(fā)生較嚴重的溶血反應(yīng)帶來的缺氧窒息等癥狀，嚴重的還可能因為血小板的下降導致較大規(guī)模的皮下和內(nèi)臟出血。這些過程都可能造成患者在造血干細胞移植過程中出現(xiàn)意外。

如果患者在異基因造血干細胞移植過程中出現(xiàn)了意外，導致血液中出現(xiàn)了較為明顯的溶血性缺氧反應(yīng)，可以通過急診輸血的方式進行處理，急診輸血以輸入洗滌紅細胞為主，可以針對性的解決溶血反應(yīng)導致的紅細胞減少帶來的缺氧狀態(tài)，但如果條件不允許的情況下，可以根據(jù)受體的實際血型輸入小劑量的全血以恢復血液的攜氧能力。必要時可以配合常壓輸氧的方式增加氧氣的攝入量，緩解患者的缺氧癥狀。我院在患者手術(shù)后一周，每天定時為患者進行一定時間的常壓吸氧，以幫助患者的造血功能重建。

參考文獻：

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[2]王佳琪.異基因造血干細胞移植預(yù)后相關(guān)因素分析.[D].華中科技大學碩士論文，2012年

[3]譚雅； 徐雙年； 李茜； 陳潔平.非清髓異基因造血干細胞移植治療已完成一次自體造血干細胞移植后的多發(fā)性骨髓瘤療效和安全性的系統(tǒng)評價.[J].中國循證醫(yī)學雜志，2014（03）：122-125

[4]王鵬飛； 黃科； 方建培； 周敦華； 郭海霞； 陳巖巖； 陳純； 黎陽.兒童異基因造[4]血干細胞移植后早期調(diào)節(jié)性T細胞及iNKT細胞重建與aGVHD的關(guān)系.[J].中國實驗血液學雜志，2014（04）：199-201