王莉

【關(guān)鍵詞】胃鏡；食管支架；置入術(shù)；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）10-0239-02

食管支架置入術(shù)是非手術(shù)治療晚期食管癌、賁門癌及其術(shù)后吻合口狹窄而采取的擴(kuò)張食管，改善進(jìn)食能力，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期的姑息手段。能有效解除病人吞咽困難等癥狀，保證食物攝入[1]，提高病人的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。我科從2010年開始采用經(jīng)胃鏡直視下食管支架置入術(shù)治療35例晚期食管癌、賁門癌及其術(shù)后吻合口狹窄的病人，收到滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 35例病人中男27例，女8例；年齡32～92歲，平均年齡為64.5歲；其中晚期食管癌19例，食管、賁門癌手術(shù)后吻合口狹窄14例；均經(jīng)胃鏡、鋇餐、病理檢查確診，經(jīng)X線和胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管、吻合口不同程度的狹窄，飲食情況按吞咽困難5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，即：0級(jí)，正常吞咽，能進(jìn)普食；1級(jí)能吞咽大部份固體食物；2級(jí)能吞咽半固體食物；3級(jí)只吞咽液體食物；4級(jí)不能吞液體食物。本組病例中2級(jí)3例、3級(jí)25例，4級(jí)7例。

1.2 方法 將胃鏡送至狹窄段上端，經(jīng)活檢孔送入導(dǎo)絲，使其通過狹窄段，遠(yuǎn)端到達(dá)胃腔。如不能確定，可行X線透視，以觀察導(dǎo)絲是否已達(dá)到理想長(zhǎng)度，再以沙氏擴(kuò)張器逐步擴(kuò)至1.3 cm直徑，插入胃鏡，通過狹窄段，準(zhǔn)確測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度及狹窄段上端距門齒的距離，退出胃鏡。選擇合適的食管支架（一般長(zhǎng)度比狹窄段長(zhǎng)3 cm～4 cm，內(nèi)徑視狹窄程度而定），經(jīng)導(dǎo)絲將置入器送達(dá)設(shè)定長(zhǎng)度，緩慢置入支架，退出置入器。最后再插入胃鏡觀察食管支架的位置，如位置不理想，可用活檢鉗或異物鉗調(diào)整。

1.3 結(jié)果 34例患者均順利置入支架，術(shù)后2～3 d復(fù)查，內(nèi)支架位置良好膨脹滿意，吞咽困難改善情況，0級(jí)16例，1級(jí)13例，2級(jí)4例。未發(fā)生大出血，穿孔等近期并發(fā)癥。病人均出現(xiàn)疼痛、異物感，經(jīng)積極處理與精心護(hù)理，效果滿意。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 由于病人長(zhǎng)時(shí)間患病，且進(jìn)食困難，加之對(duì)支架置入相關(guān)知識(shí)缺乏，對(duì)手術(shù)的方式不了解，且在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，均存在著緊張、恐懼心理，有的對(duì)治療失去信心，同時(shí)需面對(duì)可能出現(xiàn)的食管支架置入后的不良反應(yīng)等心理壓力。置入支架前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)介紹手術(shù)經(jīng)過，患者需配合的問題，并教會(huì)病人配合要領(lǐng)，消除不必要的緊張、恐懼情緒，使之積極主動(dòng)配合；介紹類似典型的病歷資料以及使患者之間交談和了解病情的改善，術(shù)后感覺等情況，減輕心理壓力，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)治療的信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 密切觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察有無(wú)嗆咳窒息，呼吸困難，皮下氣腫。及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)吸入性肺炎和食管氣管瘺等并發(fā)癥；有無(wú)嘔血、黑便及注意進(jìn)食時(shí)的吞咽狀況，以便了解食管內(nèi)有無(wú)支架脫落[2]。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2 飲食護(hù)理 原則上術(shù)后半臥位休息4～6h可以進(jìn)食流質(zhì)，如米湯、牛奶。特殊病人應(yīng)遵醫(yī)囑以免過早進(jìn)食而引起支架移位。術(shù)后48h內(nèi)勿進(jìn)過冷、過熱食物。支架固定后可恢復(fù)正常飲食，進(jìn)食宜少量多餐，細(xì)嚼慢咽，但不可食用大塊狀食物或易成團(tuán)、成塊的粗纖維飲食，以防食團(tuán)阻塞支架。飯后用溫開水漱口、沖洗留置支架的食物殘?jiān)乐故澄锓e累堵塞支架內(nèi)腔。一般食物溫度在40～50 ℃，嚴(yán)禁冷飲、冷水，禁服片劑及膠囊藥物，可將藥片研成粉末狀再服，以便支架重形到最佳狀態(tài)，以免發(fā)生變軟移位[3]。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.3.1疼痛：支架放入后，由于擴(kuò)張黏膜撕裂及支架撐力等因素，絕大多數(shù)病人可能出現(xiàn)不同程度的胸痛，胸骨后異物感，支架位置越高癥狀越明顯。應(yīng)及時(shí)向患者做好解釋工作，告知病人胸痛為食管支架刺激及食管擴(kuò)張時(shí)造成的黏膜損傷，一般持續(xù)時(shí)間不超過1周，以消除病人的焦慮情緒，并鼓勵(lì)家屬一起采取病人喜歡的方式幫助其分散注意力，減輕胸痛。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，對(duì)癥處理，但在用藥前首先排除心絞痛、氣胸食管裂孔等并發(fā)癥。

2.2.3.2出血：支架置入前常需要擴(kuò)張，局部損傷可致出血，通過查找資料發(fā)現(xiàn)，支架置入出血發(fā)生率10%～15%，原因是腫瘤組織及吻合口充血糜爛，操作過程中對(duì)腫瘤及吻合口的觸碰和擴(kuò)張。護(hù)理人員應(yīng)注意觀察血痰量、性質(zhì)，有無(wú)嘔血、黑便等情況，如出血量大，出現(xiàn)頭暈，面色蒼白，出冷汗，血壓下降，脈搏增快等癥狀應(yīng)及時(shí)建立靜脈通路，輸液擴(kuò)容，以防發(fā)生出血性休克。立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，以免誤吸，應(yīng)每2h測(cè)脈搏、呼吸、血壓1次，每4h測(cè)體溫1次。出血停止2h后應(yīng)予涼流質(zhì)[4]。

2.2.3.3返流性食管炎：觀察病人是否有反酸、胸骨后燒灼感等現(xiàn)象。囑病人進(jìn)食要緩慢，進(jìn)食后不能立即平臥，應(yīng)取坐位半小時(shí)以上。休息時(shí)將床頭抬高15 cm～30 cm，預(yù)防返流性食管炎的發(fā)生。

2.2.4 健康教育及出院指導(dǎo) 囑患者糾正不良的飲食習(xí)慣，不進(jìn)過硬、過熱的食物，戒煙，不酗酒，保持生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，指導(dǎo)正確的飲食，定期復(fù)查胃鏡及X線片，了解食管狹窄擴(kuò)張改善情況，勿用力咳嗽，以免支架移位，如病人對(duì)自己的病情了解的情況下，要告訴病人在支架置入的同時(shí)，還要進(jìn)行病因治療，介入或放療，以抑制腫瘤快速發(fā)展，延長(zhǎng)支架開通時(shí)間。

3 討論

胃鏡操作下食管支架置入術(shù)對(duì)晚期食管癌、賁門癌及其術(shù)后吻合口狹窄可迅速緩解其癥狀，從而減輕病人痛苦，提高病人生活質(zhì)量，我們重視術(shù)前病人的心理護(hù)理；術(shù)后在嚴(yán)密觀察生命體征及并發(fā)癥的同時(shí)，重點(diǎn)進(jìn)行飲食指導(dǎo)及健康指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后飲食護(hù)理的重要性從而有效防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，保證了食管支架的近期及遠(yuǎn)期效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝勁龍，董海華，余軍毅.內(nèi)鏡下放置記憶合金支架晚期食管癌狹窄15例.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，24：37-39.

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[4]謝宗貴.食管支架植入后大出血的危險(xiǎn)因素與對(duì)策.介入放射學(xué)雜志，2003，12（2）：135.