稅佳 文曉燕 李靜

【關(guān)鍵詞】頸部；樹枝異物；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）10-0199-01

頸部是人體暴露部位，易發(fā)生外傷，通常以切割傷和穿通傷為主，常常損傷頸部大血管和神經(jīng)，以及頸部重要組織，危及生命安全.我院耳鼻咽喉頭頸外科于2013-4-18收入一頸部包塊的藏區(qū)病員，長(zhǎng)12cm、直徑1cm大小的樹枝狀異物損傷頸部，且沿頸部組織走行，沒(méi)有進(jìn)入咽腔和喉腔，形成穿通傷和切割傷，更沒(méi)有損傷頸部大的血管、神經(jīng)及頸部重要的組織比較少見.病員對(duì)頸部有異物也渾然不知，長(zhǎng)達(dá)一余月，直到手術(shù)時(shí)才取出，周圍組織破潰流膿，已經(jīng)形成竇道，經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理，患者痊愈出院.現(xiàn)將對(duì)該病例的護(hù)理報(bào)告如下：

1 病例介紹

患者，男性，20歲，因： “發(fā)現(xiàn)頸右側(cè)包塊伴流膿1余月”于213-4-18收入我科，來(lái)時(shí)神清，呼吸規(guī)則，體溫36.3℃，脈搏60次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmhg。入院前一余月，無(wú)明顯誘因，突然發(fā)現(xiàn)頸右側(cè)一包塊，表面破潰流膿伴壓痛。查體見頸右側(cè)II-IV區(qū)可捫及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大直徑約為2cm，質(zhì)硬，邊界欠清，與周圍組織緊密粘連，局部可見皮膚破潰，按壓疼痛并可見膿性分泌物。頸部皮膚破潰處抗酸染色結(jié)果為陰性，暫不支持結(jié)核。CT結(jié)果回報(bào)告示右側(cè)頸部后方感染可能，并見瘺道形成，閱片見可疑異物留存?；颊哳i部感染范圍寬，上至右耳后下緣，下至頸6椎體水平，向后侵及頸椎棘突旁，且與諸多重要血管及神經(jīng)關(guān)系密切，治療風(fēng)險(xiǎn)及難度極大，予以進(jìn)一步抗感染，局部換藥，理療，對(duì)癥支持治療。于5月3日在全麻下行頸右側(cè)深部腫物探查術(shù)。術(shù)中見患者頸右側(cè)一皮膚破潰處，深部可見竇道形成，與周圍肌肉、血管及神經(jīng)緊密粘連，切開竇道后見頸深部一縱行樹枝狀異物，長(zhǎng)約12cm，直徑1cm，完整取出該異物，充分止血、安置血漿引流管，予以抗感染、止血，對(duì)癥支持治療，密切觀察病情變化。術(shù)后第二日，患者生命體征平穩(wěn)，未訴傷口腫脹、疼痛不適，無(wú)聲嘶、飲水嗆咳，聲音低沉，呼吸困難等不適，無(wú)口角歪斜、流涎等癥狀。予以傷口換藥，傷口敷料干燥、固定，傷口對(duì)合好，皮下無(wú)血腫，壓痛，血漿引流管固定、通暢，引出淡黃色清涼液體約5ml。5月6日病檢回示：“頸右側(cè)”炎性肉芽組織伴化膿性炎，符合瘺管改變，另淋巴結(jié)11枚，呈反應(yīng)性增生。5月9日拔除血漿引流管，5月10日切口拆線，見切口對(duì)合生長(zhǎng)佳，已III/甲愈合?；颊哂?月13日痊愈出院。

2 護(hù)理措施

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1溝通交流 患者是青年男性，對(duì)頸部要害部位包塊的無(wú)知極易產(chǎn)生焦慮和恐懼等心理。加上該患者系藏族病員不懂漢語(yǔ)，情感無(wú)處表達(dá)，溝通交流就尤為重要。特請(qǐng)藏語(yǔ)翻譯及時(shí)給予有效的心理疏導(dǎo)，詳細(xì)講解治療、手術(shù)的目的、方法、效果及必要性，詳細(xì)介紹科室的設(shè)備優(yōu)勢(shì)、人才技術(shù)力量及搶救成功的病例，使患者及家屬增強(qiáng)信心，解除思想顧慮，積極配合。

2.1.2完善檢查 包塊的性質(zhì)，與周圍組織的關(guān)系尚未明確，完善抗酸桿菌實(shí)驗(yàn)，CT檢查。

2.1.3病情觀察 異物細(xì)長(zhǎng)且位置特殊，如異物移位很有可能刺穿血管，導(dǎo)致大出血；及時(shí)采取制動(dòng)措施十分必要，囑患者嚴(yán)格臥床休息，交代活動(dòng)后的危險(xiǎn)性，頸部?jī)蓚?cè)用枕固定，以防止過(guò)度活動(dòng)造成異物移位。

2.1.4感染控制 取膿性分泌物做細(xì)菌和藥敏培養(yǎng)，加強(qiáng)局部換藥，對(duì)癥治療。

術(shù)前準(zhǔn)備 剃去包塊周圍5cm毛發(fā)，清潔周圍皮膚，注意破潰處勿沾水以免感染加重。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1常規(guī) 術(shù)后取去枕平臥，持續(xù)低流量吸氧，禁食6h，待全麻清醒后進(jìn)食溫涼軟食。

2.2.2出血 異物留下的術(shù)腔狹長(zhǎng)且感染較重，術(shù)中給予清創(chuàng)并充分止血，留置負(fù)壓引流管，并加壓包扎。術(shù)后繼續(xù)嚴(yán)格臥床休息，頸部?jī)蓚?cè)用枕固定，密切觀察切口敷料情況，周圍皮膚顏色，引流物的顏色、性狀、量。靜脈輸注止血藥物。

2.2.2感染 患者頸部感染明顯，要避免感染沿頸筋膜間隙擴(kuò)散，形成咽后或咽側(cè)膿腫而危及生命。因此首先作好頸部創(chuàng)口的護(hù)理：創(chuàng)口內(nèi)放置了負(fù)壓引流管，要保持引流管的通暢，保證創(chuàng)口充分引流。創(chuàng)口換藥，觀察引流口周圍皮膚有無(wú)紅腫、疼痛。靜脈輸注抗炎藥物。拔除血漿引流管后給予紅光治療每天兩次，促進(jìn)傷口愈合。監(jiān)測(cè)體溫變化，定期復(fù)查血常規(guī)。

2.2.3窒息 術(shù)后周圍組織腫脹，皮下出血，術(shù)中誤傷氣管造成皮下氣腫均可能引起窒息。床旁備氣管切開包及急救藥品、物品。密切觀察患者呼吸情況，血氧飽和度情況，給予持續(xù)低流量吸氧。術(shù)后第二日給予霧化吸入。

2.2.4神經(jīng)損傷 手術(shù)當(dāng)天觀察呼吸情況，發(fā)音有無(wú)聲嘶，發(fā)音無(wú)力、發(fā)音低頓，6h后進(jìn)軟食，觀察有無(wú)嗆咳。觀察有無(wú)頸部運(yùn)動(dòng)障礙、面癱瘓。

3體會(huì)

在對(duì)此例病員的治療和護(hù)理過(guò)程中我們應(yīng)對(duì)頸部異物引起更多的關(guān)注和重視。①在術(shù)前的咽喉部檢查時(shí)均未發(fā)現(xiàn)異物，患者不能準(zhǔn)確的提供病史，頸部皮膚沒(méi)有明顯外傷或陳舊性外傷，僅可見包塊表面破潰流膿，沒(méi)料到異物已進(jìn)入頸部軟組織內(nèi)長(zhǎng)達(dá)1月余，延誤了治療。因此，早期進(jìn)行急診B超或CT明確異物位置，類型及與周圍組織、血管、神經(jīng)等的關(guān)系是十分重要的。②此例病例未發(fā)生異物的遷移造成穿孔、出血及神經(jīng)損傷，但在入院后密切觀察病情變化，病員頸部制動(dòng)都非常重要。③因異物留存時(shí)間長(zhǎng)，感染嚴(yán)重，對(duì)感染的治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)和心理指導(dǎo)有利于手術(shù)的實(shí)施、術(shù)后恢復(fù)和減輕患者痛苦。

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