張彭 劉少波

【摘要】目的 探究顯微手術(shù)治療橋小腦角（CPA）膽脂瘤的臨床治療效果。方法 選取我院2011年5月～2014年5月門診及住院部神經(jīng)外科30例橋小腦角膽脂瘤患者作為研究對象，采用枕下開顱乙狀竇后入路17例，顳枕開顱幕上下聯(lián)合入路4例，顳枕開顱顳下小腦幕入路 9例，其中8例患者手術(shù)應用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助。結(jié)果 所有患者腫瘤全部切除26例，占86.67%，近全切除4例，占13.33%，無死亡。結(jié)論 顯微手術(shù)治療橋小腦角膽脂瘤具有顯著的臨床治療效果，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，若輔助使用神經(jīng)內(nèi)鏡可明顯提高腫瘤全切率。

【關(guān)鍵詞】顯微手術(shù)；神經(jīng)內(nèi)鏡；輔助；橋小腦角；膽脂瘤

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0119-02

膽脂瘤是起源良性的一種腫瘤 ，是由胚胎早期神經(jīng)溝封閉時外胚層的剩件殘留下來發(fā)展而成，又叫做珍珠瘤、表皮樣囊腫，占顱內(nèi)腫瘤的0.50%～1.80%[1]。腫瘤可以發(fā)生在顱內(nèi)各個部位，而橋小腦角最為多見。其多沿腦池生長，發(fā)展緩慢，因而病程較長。手術(shù)切除腫瘤是目前治療的唯一選擇，而在手術(shù)切除的時候我們力爭全切包膜，否則腫瘤復發(fā)很快[2]。我院對30例橋小腦角膽脂瘤患者采取顯微手術(shù)治療研究，取得一定成果，現(xiàn)將結(jié)果進行如下報道。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年5月至2014年5月門診和住院部30例橋小腦角膽脂瘤患者進行研究，所有患者均已經(jīng)臨床確診為橋小腦角膽脂瘤，臨床表現(xiàn)為三叉神經(jīng)病6例，耳鳴3例，聽力減退4例，周圍性面癱3例，面肌抽搐3例，顱內(nèi)壓增高癥2例，后組神經(jīng)障礙2例?；颊吣行?6例，女性14例，16例男性患者中年齡18歲～69歲，14例女性患者中年齡17歲～70歲。男女患者年齡、病程比較，具體分析見表1。

1.2影像學檢查

所有患者均進行CT與MRI檢查?；颊逤T檢查均表現(xiàn)出不規(guī)則低密度，CT值低于腦脊液，邊界清晰，沿著腦池或者蛛網(wǎng)膜下腔生長，占位效應較為明顯。MRI檢查多呈現(xiàn)長T1、長T2信號，增強掃描腫瘤未見明顯增強，彌散加權(quán)像腫瘤都呈高信號改變。不同程度的壓迫腦干使之變形移位。

1.3手術(shù)治療

所有患者均在全麻下進行顯微外科手術(shù)治療。采用枕下開顱乙狀竇后入路17例，其中腫瘤累及斜坡與對側(cè)橋小腦角3例，腫瘤單純位于橋小腦角8例，橋小腦角為主向斜坡生長6例。顳枕開顱顳下小腦幕入路9例，腫瘤橋小腦角4，位于橋小腦角斜坡以斜坡為主5例。膽脂瘤巨大累及橋小腦角斜坡鞍區(qū)4例采用顳枕開顱幕上下聯(lián)合入路。其中8例采取神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療。對于瘤體較大的患者采取先切開包膜，再用刮匙將瘤內(nèi)容物清除干凈，分離包膜。而有的腫瘤被膜因和腦干、顱神經(jīng)、椎基底動脈粘連緊密，分離較難，進行腫瘤囊內(nèi)容物全切除以及包膜次全切除。最后使用地塞米松（四川泰華堂制藥有限公司，國藥準字H51020647）10.0mg加溫生理鹽水500.0ml反復沖洗術(shù)野，避免殘渣流入蛛網(wǎng)膜下腔。觀察患者手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)的收集與處理均由我院數(shù)據(jù)處理中心專門人員進行，保證數(shù)據(jù)真實性與科學性。初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進行邏輯校對與分析，得出清潔數(shù)據(jù)采用四方表格法進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ?檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗結(jié)果以p<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1患者均成功完成顯微手術(shù)，無一例死亡。其中腫瘤全切26例（86.67%），近全切4例（13.33%），采取神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)的8例患者均腫瘤全切。

2.2患者手術(shù)后出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹1例，動眼神經(jīng)麻痹1例。2例患者高熱、腦膜刺激征陽性，經(jīng)過腰穿放液、激素、抗生素治療以后體溫漸漸恢復正常。

3討論

膽脂瘤又稱為表皮樣囊腫或者珍珠瘤，是一種生長比較緩慢的先天性腫瘤，橋小腦角是其好發(fā)部位。由于膽脂瘤的生長比較緩慢，因而大多數(shù)患者的病史較長，出現(xiàn)首發(fā)癥狀到確診的時間間隔大約為1個月到十幾年[3]。膽脂瘤可發(fā)生在任何年齡，而20歲～40歲患者較多，約占70.0%[4]。膽脂瘤可位于腦內(nèi)與腦外，大部分位于硬膜內(nèi)，橋小腦角最多見，而位于腦實質(zhì)內(nèi)屬于罕見腫瘤。膽脂瘤發(fā)病機制是在胚胎3周到5周時，即在神經(jīng)溝形成神經(jīng)管的時候，含上皮成分的包涵物在神經(jīng)管內(nèi)部發(fā)生滯留，成為日后發(fā)生膽脂瘤的病理起源[5]。膽脂瘤生長是由正常復層鱗狀上皮的脫屑進入到囊內(nèi)，發(fā)生分解形成膽固醇與角蛋白，由于分解產(chǎn)物積聚，再加上囊壁的柔韌性，使得囊腫不斷地增大，膨脹生長壓迫四周正常結(jié)構(gòu)。

治療膽脂瘤最為有效的辦法是采取手術(shù)切除。手術(shù)的原則為將腫瘤及瘤壁完全切除，防止復發(fā)。橋小腦角膽脂瘤屬于良性腫瘤，手術(shù)切除一般不會太難。但是由于腫瘤常常和腦的一些重要的結(jié)構(gòu)，例如顱神經(jīng)、腦干以及血管粘連緊密或者被繞在腫瘤內(nèi)部，因而給腫瘤的切除帶來一定的困難。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)以及神經(jīng)內(nèi)鏡的應用，使得膽脂瘤的全切率大大提高，與此同時還降低了傷殘率與死亡率。通常采取的手術(shù)入路有：①顳下經(jīng)天幕入路，適用于位于巖斜區(qū)中上部以及小腦幕裂孔區(qū)的腫瘤，腫瘤向幕上、腦干腹側(cè)與對側(cè)橋小腦角延伸的患者。②枕下乙狀竇入路，適用于多數(shù)局限于橋小腦角的腫瘤。③少數(shù)患者可以采取幕上下聯(lián)合入路。膽脂瘤手術(shù)后并發(fā)癥主要有無菌性腦膜炎及顱神經(jīng)損傷。無菌性腦膜炎主要是由于瘤內(nèi)容物流入到蛛網(wǎng)膜下腔或者腦室內(nèi)刺激腦組織引起的，多數(shù)患者在手術(shù)后1周到2周內(nèi)出現(xiàn)[6]。一旦發(fā)生無菌性腦膜炎，可以采用大劑量激素以及抗生素治療，同時進行腰穿放液或者置管持續(xù)外引流腦脊液，多數(shù)患者在1周到4周就可以恢復正常。若要避免顱神經(jīng)損傷主要是在手術(shù)過程中熟練地使用顯微外科技術(shù)，當神經(jīng)與瘤壁粘連緊密的時候，勿強行進行剝離。本文通過顯微手術(shù)治療研究后得出以下結(jié)論：①完整的影像學資料可明確手術(shù)前診斷，選擇正確的手術(shù)入路；②良好的手術(shù)視野對手術(shù)的成功影響甚大；③暴露腫瘤時，保護好巖靜脈與Labbe靜脈。④先吸出腫瘤包膜內(nèi)容物，再切除包膜，術(shù)中應仔細小心。⑤使用內(nèi)鏡可提高腫瘤全切率。

綜上所述，采用顯微手術(shù)治療橋小腦角膽脂瘤具有顯著的臨床治療效果，且并發(fā)癥少，安全性較高，輔助以神經(jīng)內(nèi)鏡進行手術(shù)可提高腫瘤全切率，有助于患者恢復，防止復發(fā)，值得臨床應用以及推廣。

參考文獻：

[1]巴吐魯呼，黨木仁，杜郭佳等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)切除橋腦小腦角膽脂瘤[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（2）：176-177.

[2]周偉，李明，馬春曉等.經(jīng)翼點入路切除跨中后顱底膽脂瘤17例探討[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2013，12（8）：841-842.

[3]姚冰，樸浩哲.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助技術(shù)在顯微手術(shù)切除橋小腦角區(qū)表皮樣囊腫中的應用[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（12）：2051-2053.

[4]黨俊濤，杜春亮，白西民等.顯微鏡下手術(shù)治療橋小腦角區(qū)病變20例[J].陜西醫(yī)學雜志，2011，40（11）：1548-1548.

[5]周國勝，周文科，金保哲等.經(jīng)顳下-小腦幕入路顯微手術(shù)切除巖斜區(qū)腫瘤[J].中華腦科疾病與康復雜志（電子版），2011，01（1）：65-68.

[6]吳雷，沈曉黎，王大鵬等.橋小腦角區(qū)腫瘤顯微手術(shù)過程中巖靜脈保護的臨床意義[J].第三軍醫(yī)大學學報，2013，35（2）：174-177.