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【摘要】本文結(jié)合筆者的工作經(jīng)驗，詳細(xì)分析了提高早產(chǎn)兒營養(yǎng)的臨床管理水平的措施，以供同行參考。

【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒；營養(yǎng)；臨床管理

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0116-02

1引言

對早產(chǎn)兒來說，早期營養(yǎng)的缺失對胎兒的生長發(fā)育有著一定的影響力。如果早產(chǎn)兒在宮內(nèi)營養(yǎng)不夠充分或者出生后營養(yǎng)發(fā)育不良的話，一方面可使胎兒在宮外生長比較緩慢，另一方面可使胎兒身材發(fā)育矮小、器官生長遲緩、先天性認(rèn)知不足等等。在21世紀(jì)初期，隨著我國新生兒童重癥監(jiān)護(hù)病房各種高端技術(shù)的普及應(yīng)用，像高頻機(jī)械通氣的使用、產(chǎn)婦產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素、人工合成肺表面活性物質(zhì)等，對我國早產(chǎn)兒特別是超早產(chǎn)兒來說，存活比率持續(xù)上漲。我國在2003-2004年調(diào)查相關(guān)數(shù)據(jù)得出，早產(chǎn)兒比例達(dá)到了近五成，其中體重偏低的早產(chǎn)兒就占到78.9%以上。然而美國在1997-2000年中，調(diào)查了124所近24000例早產(chǎn)兒得出他們體重偏低的比例是28%。從以上可知，我國的技術(shù)水平還是比較落后，與發(fā)達(dá)國家仍存在很大的差別。所以，我國早產(chǎn)兒營養(yǎng)的臨床管理水平還有待提高，我們需要從以下幾點去嚴(yán)格把控，給早產(chǎn)兒營造更加優(yōu)良、健康的生活環(huán)境。

2提早靜脈營養(yǎng)

因為早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育并不是很健全，身體各機(jī)能還不很成熟，因此他們自身腸道內(nèi)的營養(yǎng)很難達(dá)到自身所需，尤其是對那些體重偏低的胎兒，在剛出生后不能即刻就給以腸內(nèi)喂養(yǎng)，應(yīng)該先對腸外也就是靜脈注射機(jī)體所需營養(yǎng)來維持生命之所需。相關(guān)實驗研究已得知，各學(xué)者都有普遍的認(rèn)同感，即都認(rèn)為對早產(chǎn)兒盡早注射PN，早產(chǎn)兒的生長發(fā)育狀況越好。而且適量添加各種營養(yǎng)成分，一直到腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到正常情況時，在酌情減量。

以前，臨床上要求早產(chǎn)兒出生天數(shù)長后在注射PN，這樣做得主要原因在于體重偏低嬰兒自身分解氨基酸的能力有限與出生天數(shù)淺病情不穩(wěn)定。但是，單單只靠靜脈注射葡萄糖的話，早產(chǎn)兒自身存儲的蛋白質(zhì)將會減少1%，因而，我們提倡對早產(chǎn)兒盡早使用氨基酸，讓早產(chǎn)兒的營養(yǎng)不會因為出生造成暫時的缺失。據(jù)調(diào)查研究表明，早產(chǎn)兒在出生24h內(nèi)使用氨基酸的效果最顯著，其用量如下：在初始階段，氨基酸的用量應(yīng)保持在1.0～1.5g/（kg·d），這樣可與每天的丟失量保持相吻合。胎齡小于30周的早產(chǎn)兒在出生后28天其生長發(fā)育狀況與蛋白質(zhì)的攝入量息息相關(guān)，平均每提供1g/（kg·d）蛋白質(zhì)，胎兒體重增加4.1g/（kg·d）。據(jù)相關(guān)實驗已證實，氨基酸的初始用量在1.0g/（kg·d）是最合適與安全的，在這個用量上，高血氨、代謝性酸中毒等現(xiàn)象出現(xiàn)的幾率微乎甚微。盡早注射氨基酸的話，還能刺激胎兒胰島素的分泌，減輕早產(chǎn)兒因為斷臍而引發(fā)的饑餓癥狀，還可改善早產(chǎn)兒的糖耐量、防止高血糖癥的發(fā)生，及早恢復(fù)胎兒的正常體重。我們也得出了在早產(chǎn)兒出生24h為其提供脂肪乳劑也有一定的益處，它一方面可為早產(chǎn)兒補(bǔ)充一定的營養(yǎng)，提供能量，另一方面還可為早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育提供必要的脂肪酸。

3優(yōu)質(zhì)PN

PN作為早產(chǎn)兒能量的來源，應(yīng)保證能量的正平衡，減少內(nèi)源性能量的消耗。早產(chǎn)兒與同胎齡胎兒的能量來源不同，胎兒的能量代謝是由母體提供的葡萄糖及氨基酸的氧化，在胎兒的晚期，才有脂肪組織和糖原的儲備。對早產(chǎn)兒來說，主要的供能物質(zhì)為葡萄糖。胎兒自身沒有葡萄糖氧化及糖異生的能力，早產(chǎn)兒需要分解自身儲備的糖原供應(yīng)葡萄糖。當(dāng)本來儲備很少的糖原消耗殆盡后，機(jī)體會動用內(nèi)源性營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖供能。因此，靜脈輸注葡萄糖不僅可維持正常血糖，同時也能減少內(nèi)源性營養(yǎng)物質(zhì)的分解。

葡萄糖是胎兒和新生兒大腦代謝的主要能量來源，又是脂肪、蛋白質(zhì)、DNA和RNA的前身。在胎兒時期，胎齡越小，葡萄糖的利用率越高。如胎齡28周的新生兒葡萄糖的利用率平均可達(dá)6～8mg/（min·kg），而足月兒只有3～5mg/（min·kg）。早產(chǎn)兒出生后即應(yīng)盡早給予6～8mg/（min·kg）的葡萄糖，以預(yù)防低血糖，并需頻繁檢測血糖以調(diào)整糖速，維持血糖濃度在45～120mg/dL（有的認(rèn)為應(yīng)維持在55～120mg/dL），以避免早產(chǎn)兒常見的低血糖和高血糖。

4盡早腸內(nèi)營養(yǎng)

雖然PN對早產(chǎn)兒早期階段是必需的，但是如果遲遲不進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，全PN會出現(xiàn)許多副作用，如胃腸道黏膜和絨毛萎縮、消化酶減少、一些消化道分泌的激素下降、腸Peyer's淋巴結(jié)分泌IgA減少、一些黏附分子和多核細(xì)胞增加等，這些一定程度上增加了系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生和嚴(yán)重程度。在這種病理情況下，一旦引入腸內(nèi)營養(yǎng)，很可能導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。目前多數(shù)人認(rèn)為早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)具有益處，并且越來越多的研究認(rèn)為在穩(wěn)定的、低風(fēng)險的早產(chǎn)兒中，應(yīng)該在生后第1天即開始進(jìn)行喂養(yǎng)。即使是高危早產(chǎn)兒，也傾向于盡早喂養(yǎng)。

成功開始喂養(yǎng)的最常見方法是微量喂養(yǎng)。早期微量喂養(yǎng)可以增加腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸道黏膜酶的分泌及活性。早期微量喂養(yǎng)新生兒腸腔直接接受營養(yǎng)，可促進(jìn)胃腸道運(yùn)動功能的成熟。對缺乏成熟的吸吮吞咽機(jī)制和對胃腸道喂養(yǎng)不能耐受的早產(chǎn)兒，尤其是實行全PN的危重兒，在PN的基礎(chǔ)上采用早期微量喂養(yǎng)的措施，第3天的胃泌素水平和第7天的胃動素水平明顯高于禁食組，因此，早期微量喂養(yǎng)能提高早產(chǎn)兒胃腸激素的水平，促進(jìn)胃腸功能及代謝的成熟，因此，可作為一種特殊療法，幫助高危新生兒，尤其是極低出生體重兒盡早從腸外營養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，提高治療的成功率。

5結(jié)語

總之，早產(chǎn)兒作為發(fā)育不成熟的、脆弱的特殊群體，對他們的營養(yǎng)需求不僅要考慮所有必需和條件必需營養(yǎng)素缺乏引起的健康問題，還要考慮這些營養(yǎng)素過多所帶來的可能的風(fēng)險；不僅要關(guān)注營養(yǎng)對早產(chǎn)兒體格發(fā)育的影響和血生化的改變，還要關(guān)注營養(yǎng)對促進(jìn)早產(chǎn)兒成熟和人體功能的作用。因此對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理應(yīng)該說是一個系統(tǒng)工程，我們的著眼點不僅在生后早期住院期間，而且應(yīng)當(dāng)持續(xù)至出院后、嬰幼兒階段乃至青春期。

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