劉濱

【摘要】目的： 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療繼發(fā)性膽道結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥療效分析。 方法： 選取60例膽道結(jié)石患者，將其分為兩組，對(duì)照組的30例患者給予開(kāi)腹手術(shù)，觀察組的30患者給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，比較兩組患者的臨床效果。結(jié)果：觀察組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），腸胃功能恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后并發(fā)率明顯比對(duì)照組患者小，組間數(shù)據(jù)對(duì)比存在差異，（P<0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療繼發(fā)性膽道結(jié)石療效明顯，創(chuàng)傷小，出血量小，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡；繼發(fā)性；膽道結(jié)石

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）10-0086-02

膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)最為常見(jiàn)的疾病之一，其中包括膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石。采取傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)和膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)，其術(shù)后創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多，患者比較難接受這種治療方法。最近幾年，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療繼發(fā)性膽道結(jié)石，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年3月-2013年3月治療的60例膽道結(jié)石患者為研究對(duì)象，在經(jīng)得患者的同意后，將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者給予開(kāi)腹手術(shù)治療，其中男患18例，女患12例，年齡25-67歲，平均年齡34.6歲。觀察組給-予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)進(jìn)行治療，其中男患19例，女患11例，年齡26-65歲，平均年齡35.5歲。兩組患者經(jīng)醫(yī)院診斷顯示均屬于膽囊良性病變疾病患者，兩組患者經(jīng)醫(yī)院檢查其年齡、病歷資料、體質(zhì)均無(wú)明顯差異（P>0.05），存在可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對(duì)照組

對(duì)照組患者給予開(kāi)腹聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)進(jìn)行治療，具體的操作是與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽道治療。對(duì)患者的氣管內(nèi)部使用插管，并對(duì)其全身進(jìn)行麻醉處理，采取平臥姿勢(shì)，腰部置于腰橋上，經(jīng)過(guò)右肋下部分切口，切口長(zhǎng)度大約為15厘米。

1.2.2觀察組

觀察組患者采取仰臥姿勢(shì)，對(duì)患者的氣管內(nèi)進(jìn)行插管全身麻醉，使用常規(guī)四孔法建立氣腹。對(duì)患者置入腹腔鏡，進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，分離膽總管的前壁，切開(kāi)膽總管壁，纖維膽道鏡進(jìn)入膽管，取出患者各處的結(jié)石，將結(jié)石清除后要對(duì)膽道進(jìn)行沖洗，接著對(duì)切開(kāi)的膽管進(jìn)行縫合，留置T管引流，間斷縫合切口。

將腹腔鏡置入患者的腹腔，借助腹腔鏡將剩下的套管依次置入，進(jìn)入腹腔后進(jìn)行常規(guī)腹腔檢查，注意將肝十二指腸韌帶漿膜層分離后，再將膽囊切除掉，經(jīng)穿刺后正實(shí)膽總管后，使用電凝或剪刀沿著穿刺孔縱向切開(kāi)膽總管前壁十至二十毫米。接著用取石鉗把膽總管的上方質(zhì)硬、較大的結(jié)石取出來(lái)，若是微小或泥沙類(lèi)的結(jié)石便使用尿道管對(duì)其進(jìn)行多次沖洗，然后將膽總管的結(jié)石吸出，膽道內(nèi)下方的結(jié)石則使用取石籃網(wǎng)，從劍突的下套管內(nèi)置入膽道內(nèi)。全部取出結(jié)石后，要對(duì)膽道的內(nèi)部進(jìn)行沖洗，接著把合適的T管從劍突的下方放置進(jìn)膽管內(nèi)，膽管的切口要使用患者機(jī)體可吸收線(xiàn)進(jìn)行間斷縫合。

1.3療效判定

兩組患者治療效果分析，分為痊愈、有效、無(wú)效；痊愈：疾病治療癥狀完全消失，患病部位疼痛感消失，患者可正常飲食；有效：疾病治療癥狀基本消失，患病部位疼痛感基本消失，飲食受阻；無(wú)效：患者治療后與治療前無(wú)明顯變化，或者存在病情加重現(xiàn)象。總有效=（痊愈+有效）×100%。詳見(jiàn)表一

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組患者治療數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)對(duì)比采用t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異，（P<0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1觀察組和對(duì)照組的術(shù)中、術(shù)后比較

兩組患者的治療效果對(duì)比，組間數(shù)據(jù)對(duì)比存在明顯差異（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中觀察組發(fā)生切口感染率僅有2例，對(duì)照組發(fā)生切口感染率8例，觀察組患者的切口感染率明顯低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)對(duì)比存在明顯差異（P<0.05）；觀察組患者在術(shù)中的出血量少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間與排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)對(duì)比存在明顯差異（P<0.05）。詳見(jiàn)表二

3討論

3.1手術(shù)準(zhǔn)備及病患的選擇

當(dāng)前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所以必須從安全的角度出發(fā)，嚴(yán)格選擇作為研究繼發(fā)性膽道結(jié)石患者，觀察組與對(duì)照組的患者均為2、3次膽道殘余結(jié)石患者，肝內(nèi)外膽管經(jīng)過(guò)ERCP和MRCP，B超相關(guān)檢查，并沒(méi)有明顯的囊狀外擴(kuò)。

3.2腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)面臨的難題

進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)所面臨的技術(shù)性難題就是腹腔粘連的程度對(duì)手術(shù)的影響，在手術(shù)進(jìn)行時(shí)有以下兩個(gè)難題：如何成功找到膽總管并將其切開(kāi)；如何在分離腹腔內(nèi)粘連時(shí)避免其他器官的損傷。要解決這兩大技術(shù)性難題，便要求主刀醫(yī)生有熟練的操作技巧，進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)需全神貫注，鈍性與電凝分離相結(jié)合，減少患者的出血量，保證手術(shù)的視野足夠清晰，預(yù)防周?chē)钠鞴俳M織遭受損傷。

3.3滿(mǎn)足手術(shù)條件

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)下對(duì)患者進(jìn)行縫合要滿(mǎn)足以下四個(gè)條件：（1）膽總管的直徑>1厘米；（2）通過(guò)膽道鏡的仔細(xì)檢查確保膽道內(nèi)沒(méi)有殘留結(jié)石；（3）膽管特別是膽總管的下方?jīng)]有炎性狹窄癥狀；（4）手術(shù)進(jìn)行前放置鼻膽管。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷反應(yīng)小，T管形成的竇道時(shí)間較長(zhǎng)，因此拔除T管的時(shí)間要在4周以上，相對(duì)于高齡年老的患者留置T管的時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，進(jìn)行手術(shù)最佳時(shí)間是在六至八周后。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的物質(zhì)財(cái)富日益豐富，飲食結(jié)構(gòu)相較以往發(fā)生了翻天覆地的變化，胡吃海喝不注重飲食的平衡，因此膽道結(jié)石的發(fā)病率急劇攀升，并且隨著年齡的增長(zhǎng)不斷上升。一般而言，治療繼發(fā)性膽道結(jié)石的首選是進(jìn)行手術(shù)，其中手術(shù)方式有開(kāi)腹總管切開(kāi)取石術(shù)、T管引流術(shù)。雖然開(kāi)腹膽總管切開(kāi)術(shù)有著腹腔充分暴露、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，但是其創(chuàng)傷較大、住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)率高、患者復(fù)原慢等弊端，嚴(yán)重阻礙患者在手術(shù)后的正常生活。

醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，微創(chuàng)性手術(shù)治療繼發(fā)性彈道結(jié)石將會(huì)逐步替代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，從而成為治療繼發(fā)性膽道結(jié)石的不二之選。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)是在開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，手術(shù)操作容易簡(jiǎn)單，療效確切、安全性能高、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥率低、患者恢復(fù)時(shí)間快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，極大程度緩解患者在治療過(guò)程的不適。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的觀察組患者的腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥率、住院時(shí)間都明顯地優(yōu)于開(kāi)腹聯(lián)合膽道鏡治療的對(duì)照組患者。同時(shí)，觀察組和對(duì)照組的結(jié)石凈取率、手術(shù)時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療繼發(fā)性膽道結(jié)石的結(jié)石凈取率高，出血量少、患者復(fù)原快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科手術(shù)的先進(jìn)之處。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療繼發(fā)性膽道結(jié)石療效確切、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得在臨床中推廣應(yīng)用。