樊瑞屏 李新河

【摘要】肝著之病見于張仲景《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病篇》第7條：“肝著，其人常欲蹈其上，先未苦時，但欲熱飲，旋覆花湯主之。旋覆花湯方：旋覆花三兩，蔥十四莖，新絳少許”。本條述證簡單，且未涉及病因病機(jī)，關(guān)于新絳所指為何物也未明確，而通篇論肝著病者只有此處，所以關(guān)于本條的爭議頗多。本論文將就本人之所學(xué)來探討肝著病因病機(jī)及臨床啟示。

【關(guān)鍵詞】肝著；病因機(jī)理；臨床

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0068-01

1 歷代醫(yī)家對肝著病的病因機(jī)理的研究

歷代醫(yī)家對肝著病的病因病機(jī)看法不一：在病因，有的認(rèn)為有外邪為患，有的認(rèn)為純由內(nèi)傷所致；至于病位，則有在肝（絡(luò)）、肝脾、肝肺、胸膈之不同；在病機(jī)，有認(rèn)為寒氣凝滯的，有認(rèn)為肝失疏泄、血行郁滯，甚至血瘀的。但是在諸多看法中，有一種認(rèn)識是統(tǒng)一的，那就是氣血不暢、陽氣痹阻。

1.1 肝郁乘脾，脾虛氣滯：周揚(yáng)俊《金匱玉函經(jīng)二注》：“肝主疏泄，言其用也，倘郁抑不舒，勢必下乘中土，土必弱而時滿，氣必結(jié)而不開，故喜人之按之揉之也。”

1.2 風(fēng)寒濕合邪著肝：魏荔彤《金匱要略方論本義》：“肝著者，風(fēng)寒濕合邪如痹病之義也……以氣邪而凝固其血，內(nèi)著于肝，則為之肝著也?！?/p>

1.3 肝陽虛寒，寒氣凝滯：高學(xué)山《高注金匱要略》：“肝以陽氣為貴……著者留滯之義。臟中陽虛，而陰寒之氣不能融和舒暢，且肝絡(luò)從少陽之脅而上貫于胸，則胸中常有似板似緊之候……日常欲蹈其胸上，甚言其欲得重按之意?？?，即胸中板緊者是也，先未苦時常欲飲熱者，熱乃相類，胸將著二求助于外火也。”

1.4 胸膈血瘀：唐容川《金匱要略淺注補(bǔ)正》：“蓋肝主血，肝著即是血粘著而不散也。血生于心而歸于肝，由胸前之隔膜，以下入胞室，今著于胸前隔膜中，故欲人蹈其胸上以逼之也。”

1.5 （肝）氣郁血滯，乘犯肺金：《傷寒論》109條有“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名日橫”。故尤在涇《金匱要略心典》里說：“肝臟氣血郁滯，著而不行，故名肝著。然肝雖著而氣反注于肺，所謂橫之病也，故其人常欲蹈其胸上，胸者肺之位，蹈之欲使氣內(nèi)鼓而出肝邪，以肺尤橐龠，抑之則氣反出也。先未苦時，但欲飲熟者，欲著之氣得熱則行，迨既著則亦無益也?！?/p>

2 診斷方法

2.1是否血瘀

肝著之病有寒邪為患，有氣機(jī)郁滯。而血以通為貴，得溫則行，得寒則凝；氣為血帥，氣行則血行。故《金匱要略》五版、七版以及七年制規(guī)劃教材皆認(rèn)為此病初起時病在氣分屬輕，熱飲能助陽散寒，使氣機(jī)通利，脈絡(luò)暫得宣暢通行，則胸中痞結(jié)等癥可暫時得以緩解，所以患者但欲飲熱：待肝著既成，氣郁及血，經(jīng)脈血行凝瘀，則雖得熱飲而不得緩解，若以手按揉或捶打胸部，可使氣機(jī)舒展，氣血運(yùn)行暫時通暢，則稍舒，故其人常欲蹈其胸上，此時當(dāng)治以旋覆花湯。故肝著之病當(dāng)有瘀血。但旋覆花湯中，旋覆花、蔥莖皆為氣分要藥，只新絳以活血化瘀見長；且在用量上旋覆花用了三兩，蔥用了十四莖，而新絳只用了少許，由此可見，本方治氣重于治血。所以，肝著之病雖有瘀血，但瘀血并非該病的主要矛盾點(diǎn)。

2.2 確定病位

肝著（著）和腎著之病同類，皆為“著病”。關(guān)于腎著，桂林古本《傷寒雜病論·寒病脈證并治》云：“寒之為病，腎先受之，其客于五臟之間，脈引而痛：若客于八虛之室，則惡血住留，積久不去，變而成著?！标P(guān)于“八虛”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪客第七十一》云：“肺心有邪，其氣留于兩肘；肝有邪，其氣流于兩腋：脾有邪，其氣留于兩髀；腎有邪，其氣留于兩胭。凡此八虛者，皆機(jī)關(guān)之室，直氣之所過，血絡(luò)之所游，邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故拘攣也。”可見“著病”的病位在四肢腋、肘、髀、胭等髂谷之間，因所涉臟腑不同而病位有所差異。那么肝著的病位當(dāng)在兩腋間之脅部——肝經(jīng)循性的部位。

但人體是個有機(jī)的整體。從經(jīng)脈循行上看，足厥陰肝經(jīng)在三陰交處與足太陰脾經(jīng)相交，另足厥陰肝經(jīng)有一支脈貫膈，向上流注于肺而交于手太陰肺經(jīng)；從五行生克制化上看，肝脾胃之間為我制與克我的關(guān)系；從功能上看，肝主調(diào)暢全身氣機(jī)，肺主一身之氣，脾為氣機(jī)升降之樞紐。所以肝（經(jīng)）氣不利，最易乘犯脾土，甚而反侮肺金，引起肺胃氣機(jī)升降失常。

2.3 確定外感

肝著出現(xiàn)在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病篇》。五臟風(fēng)寒是借用風(fēng)寒二字代表陽邪和陰邪兩種性質(zhì)不同的病因。陽邪和陰邪既可以是風(fēng)邪或寒邪等外感六淫，更可是臟腑陰陽失調(diào)（陰虛或陽虛）以及內(nèi)傷七情所產(chǎn)生。肝著之“著”，《辭?！分^通于“著”，而“著”又通“宣”，為“貯藏、積聚”之意?！墩f文·寧部》說：“宣，辨積也?！惫矢沃秋L(fēng)寒之邪積聚肝經(jīng)所致。其風(fēng)寒之邪既可是外來直中而未達(dá)，邪氣滯留于肝經(jīng)，也可以是自內(nèi)而生。

3 臨床結(jié)論

用旋覆花湯治療肝著病，旋覆花湯以旋覆花為主藥，此藥昧咸、性溫，入肝肺胃經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主結(jié)氣脅下滿”?！侗静萸笳妗啡眨骸爸翁碉嬙趦擅{脹滿，有旋覆花湯，皆取苦能下氣故爾?！薄稖夭l辨》在解釋香附旋覆花湯時明確指出：“方中香附、旋覆花善能疏通肝絡(luò)……”。故旋覆花具有下氣、除（脅下）脹滿、疏通肝絡(luò)的功效；而蔥白主宣氣，與旋覆花之降氣相合，恰能調(diào)暢肺胃之氣機(jī)。葉天士又謂蔥白有通絡(luò)之功，且蔥白芳香，辛溫發(fā)散，肝經(jīng)寒邪無論內(nèi)生外感，皆可透散。至于新絳所指為何，世人多謂為新刈之茜草。正如唐容川所說：“新絳乃茜草所染，用以破血，正是治肝經(jīng)血著之要藥”。從肝著病的病因病機(jī)和對旋覆花湯的分析中可以看出，臨床治療肝者病當(dāng)首重疏通肝絡(luò)，再根據(jù)氣滯血瘀的程度，選用適宜的行氣活血化瘀藥，如雞血藤、當(dāng)歸須、郁金、蘇木之屬，再兼顧調(diào)暢肺胃氣機(jī)和發(fā)散寒邪。用藥宜芳香輕靈，因病在肝之絡(luò)脈，病位表淺，芳香之品既可走竄通絡(luò)又可辟穢。

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