Sagar Khatiwada 孫振綱 王光鏈 王帥 楊志奇

【摘要】目的：分析經(jīng)前入路繞肝提拉法在右半肝切除中的臨床安全性。方法：本組13例行右半肝切除的病人，在切肝前在肝臟后方建立一個(gè)隧道，將一根橡皮阻斷帶繞過(guò)該隧道，經(jīng)前入路離斷肝右葉肝臟，并評(píng)估術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥的情況。結(jié)果：采用該法的病人術(shù)中出血較少，術(shù)后2例病人發(fā)生膽漏，經(jīng)保守治療治愈。結(jié)論：應(yīng)用前入路聯(lián)合繞肝提拉法行原位右半肝切除術(shù)安全可行， 符合無(wú)瘤原則。

【關(guān)鍵詞】前入路；繞肝提拉法；肝切除

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）10-0037-02

以前在右半肝切除的過(guò)程中，需要手動(dòng)旋轉(zhuǎn)肝臟，這樣操作的過(guò)程中往往會(huì)損傷肝靜脈和下腔靜脈，導(dǎo)致血流中斷形成血栓、腫瘤的播散，并由于肝十二指腸韌帶的旋轉(zhuǎn)延長(zhǎng)了肝臟的缺血時(shí)間?，F(xiàn)在，

經(jīng)前入路切肝法應(yīng)用到右半肝切除中。經(jīng)前入路切肝法在肝臟腫瘤的切除中存在優(yōu)勢(shì)。然而，經(jīng)前入路切肝法還是存在技術(shù)難關(guān)。所以，在2001年，由Belghiti等[1]提出繞肝提拉法。利用繞肝提拉法，在肝臟后方及下腔靜脈前壁之間建立一個(gè)隧道，繞過(guò)一根阻斷帶，提拉肝臟，切除肝臟。統(tǒng)計(jì)2009年8月至2014年8月， 我院13例病人經(jīng)前入路繞肝提拉法行右半肝切除，取得良好效果，筆者將相關(guān)臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2009年8月至2014年8月， 13例病人，男8例，女5例，年齡在38-62歲之間，均使用繞肝提拉法切除肝右葉，腫瘤直徑在10-16cm之間，2例病人的腫瘤侵犯橫隔。所有病人肝臟Child分級(jí)均為A級(jí)。術(shù)前CT和血管重建技術(shù)提示13例病人腫瘤都沒(méi)有侵犯下腔靜脈，均可行右半肝切除。

1.2 方法 手術(shù)行右肋緣下J型切口，利用肝臟拉鉤暴露肝臟，術(shù)中彩超提示腫瘤未侵及下腔靜脈，可以切除右半肝。用主動(dòng)脈鉗鈍性分離肝臟后方建立一條隧道，將一根橡皮阻斷帶繞過(guò)，將肝臟提起，這樣肝臟就暴露在下腔靜脈的上方。分離右肝蒂并夾閉，這時(shí)在肝臟表面就形成了缺血區(qū)和正常肝臟的分界線。用電刀沿分界線做標(biāo)記，根據(jù)標(biāo)記使用超聲刀切除肝右葉。檢測(cè)術(shù)中出血情況、觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間在3.2-6.5h之間，平均為4.4±1.2h。術(shù)后出血量為200-1300ml，平均560±260ml。此法行右半肝切除沒(méi)有影響肝左葉的血流動(dòng)力學(xué)，肝靜脈沒(méi)有大的損傷。術(shù)后2例病人發(fā)生膽漏，經(jīng)保守治療治愈。病理檢查證實(shí)11例為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，2例為膽管細(xì)胞癌。

2 討論

前入路原位右半肝切除術(shù)是先沿肝正中裂離斷肝實(shí)質(zhì)，再分離右半肝與膈肌、后腹壁和右腎上腺的黏連，最后移除標(biāo)本。該方法又稱為逆行肝切除。由于不需要先游離肝臟，減少了對(duì)腫瘤的擠壓， 符合無(wú)瘤原則。 另外，從正中裂離斷肝臟后，在助手協(xié)助下托起肝右葉，再分離肝臟與周?chē)M織的黏連，難度明顯降低， 且肝右葉已處于無(wú)血狀態(tài)， 即使分破腫瘤也不會(huì)導(dǎo)致大出血。但是前入路斷肝過(guò)程中，當(dāng)手術(shù)進(jìn)行到肝實(shí)質(zhì)深面接近下腔靜脈時(shí)，手術(shù)操作空間非常狹小，暴露困難，肝斷面深部的出血，如肝右靜脈或其屬支出血甚至損傷肝后下腔靜脈導(dǎo)致災(zāi)難性大出血將非常難以控制，這使該技術(shù)的廣泛開(kāi)展受到影響。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)， 肝后下腔靜脈前壁中線有一無(wú)血管區(qū)， 稱為肝后隧道， 該區(qū)域長(zhǎng)約4～6cm， 寬約1cm， 可進(jìn)行盲目分離。 2001年Belghiti 等[1]首先報(bào)道利用肝后隧道置帶提拉肝臟，再采用前入路法在不游離肝臟的情況下完成浸潤(rùn)橫膈的右肝腫瘤的右半肝切除術(shù)，之后彭淑牖等[2]也利用該技術(shù)實(shí)施半肝切除術(shù)取得了較好的效果， 該技術(shù)被稱之為繞肝提拉法切肝，有利于暴露肝斷面深部的管道結(jié)構(gòu)，而且保護(hù)下腔靜脈不受損傷， 有巨大的應(yīng)用價(jià)值， 但由于貫通肝后隧道是在非直視下進(jìn)行，大多數(shù)外科醫(yī)師因擔(dān)心發(fā)生損傷肝短靜脈、肝靜脈或下腔靜脈導(dǎo)致不可控制的大出血，對(duì)使用該技術(shù)心存顧慮不敢嘗試。

我們采用前入路聯(lián)合經(jīng)肝后隧道繞肝提拉法成功對(duì)13例肝右葉巨大腫瘤進(jìn)行了原位右半肝切除術(shù)，體會(huì)如下：下腔靜脈前壁受腫瘤侵犯時(shí)，強(qiáng)行分離易分破下腔靜脈導(dǎo)致大出血，因此經(jīng)肝后隧道繞肝提拉法切肝的禁忌證是腫瘤直接侵犯下腔靜脈前壁，而與腫瘤大小及有無(wú)肝周組織侵犯無(wú)關(guān)。 我們?cè)谛g(shù)前對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行肝膽CT增強(qiáng)掃描，并進(jìn)行肝靜脈和下腔靜脈三維血管重建，確定腫瘤有無(wú)直接侵犯下腔靜脈前壁。打通肝后隧道是手術(shù)關(guān)鍵步驟之一。 為了縮短盲目分離的距離，首先用直角鉗在肝上靜脈間隙向足側(cè)盡量鈍性分離， 深度可達(dá)2～3cm。 然后在肝下下腔靜脈前方提起尾狀葉， 在直視下盡可能向頭側(cè)分離尾狀葉與下腔靜脈前方的纖維結(jié)締組織，直到顯露肝右后下靜脈，如有可能一并結(jié)扎切斷此靜脈，從而使肝后隧道盲目鈍性分離的距離減到最短。 其次，我們采用主動(dòng)脈鉗在肝下下腔靜脈前方和肝右后下靜脈左側(cè)，自下而上鈍性分離此隧道。 由于主動(dòng)脈鉗具有鉗頭鈍、 鉗身長(zhǎng)、 粗細(xì)均勻、有一定彎曲度等特點(diǎn)，比采用長(zhǎng)彎止血鉗分離更安全、 容易。 另外我們強(qiáng)調(diào)術(shù)者左手食指在肝上靜脈間隙引導(dǎo)以保證正確的分離方向。 肝后隧道僅約1cm寬度，兩側(cè)分布數(shù)目不等的肝短靜脈，如果分離鉗偏離此方向就可能損傷這些血管導(dǎo)致出血。繞肝提拉法應(yīng)用于肝臟切除中能夠簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程。通過(guò)外科醫(yī)生和解剖學(xué)家的幫助，我們經(jīng)前入路切肝相對(duì)較安全。但是繞肝提拉法的應(yīng)用還是存在很大的爭(zhēng)議。大約39%的病人存在肝右后下肝短靜脈，在建立隧道的時(shí)候易損傷這里的血管。因此扎實(shí)的解剖知識(shí)顯得很重要。一些研究表明，在下腔靜脈10點(diǎn)和11點(diǎn)鐘之間有一段大約1cm寬無(wú)肝短靜脈的安全區(qū)，特別是在下腔靜脈上端中點(diǎn)處。但是，有時(shí)在肝短靜脈安全區(qū)會(huì)出現(xiàn)較粗的肝短靜脈，這是由于肝硬化發(fā)生后出現(xiàn)的旁支血管。因此術(shù)中超聲和術(shù)前CT及準(zhǔn)確的操作和過(guò)硬的解剖知識(shí)能夠避免損傷這些靜脈。我們體會(huì)到，當(dāng)用主動(dòng)脈鉗在向上分離到一定距離時(shí)，術(shù)者左手食指伸進(jìn)肝上靜脈間隙， 向下觸摸到鉗頭， 從而引導(dǎo)鉗頭沿正確方向成功穿出肝上靜脈間隙。

總之，應(yīng)用前入路聯(lián)合繞肝提拉法行原位右半肝切除術(shù)安全可行， 符合無(wú)瘤原則。 經(jīng)肝后隧道過(guò)帶懸吊提拉，有助于引導(dǎo)正確的切肝方向，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)右半肝切除術(shù)，避免損傷肝后下腔靜脈，增強(qiáng)醫(yī)師對(duì)巨大腫瘤行半肝切除術(shù)的信心。

參考文獻(xiàn)：

[1]Belghiti J， Guevera OA， Noun R，et al.liver hanging maneuver： a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am CollSurg， 2001， 193：109-111.

[2]彭淑牖，餞浩然，李江濤，等。繞肝提拉法在正中裂劈開(kāi)肝臟切除中的意義.中外科雜志，2005，43：1239-1242.

注：湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)工程專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助

通訊作者：孫振綱