魯大勝

【中圖分類號】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0028-01

1.病例摘要

男性患者，84歲，主要因“反復(fù)下肢浮腫10年，加重1個月”入院?；颊咴?0年前即開始反復(fù)出現(xiàn)下肢浮腫，曾在外院多次住院檢查治療，最終考慮有“冠心病”。于本次發(fā)病前半年出現(xiàn)消瘦、乏力、食欲減退，在門診檢查確定有甲狀腺功能亢進(jìn)癥，后一直口服丙基硫氧嘧啶控制，至入院時口服劑量為PTU100 bid。而在4月21日檢查TSH為15.347uIU/ml，將PTU劑量減半，下肢浮腫加重。既往有“冠心病”病史10年，曾有暈厥發(fā)作，無高血壓病、糖尿病病史，無手術(shù)史。夜間可平臥。入院查體：BP130/70mmHg，T36.6℃，神志清楚，精神欠佳，顏面部無明顯浮腫，頸軟，雙側(cè)甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率36次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢明顯凹陷性浮腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白均正常，血小板數(shù)94×109/L，肝腎功能正常，心肌酶譜在正常范圍，血脂提示TG0.87mmol/L，HDL-C0.84mmol/L，LDL-C2.44mmol/L，電解質(zhì)正常，空腹血糖4.22mmol/L，血清腦鈉肽正常，甲狀腺功能TSH 24.119 uIU/ml明顯高于正常，F(xiàn)T3 1.57pg/ml，F(xiàn)T4 0.69ng/dl低于正常，TPO-AB 24.58IU/ml，TG-AB310.7 IU/ml，二便常規(guī)正常，腫瘤標(biāo)記物檢查無異。

其他特殊檢查：心電圖診斷：竇性心律；完全性房室阻滯；室性逸搏心律（雙源逸搏）。超聲心動圖：左房增大；二尖瓣及三尖瓣中度反流；主動脈瓣退行性變；左室舒張功能減退。EF值67%，心包腔未見明顯液暗區(qū)。甲狀腺B超：左葉48mm×18mm×19mm，右葉 49mm×17mm×24mm，峽部厚4.4mm，輪廓稍大。

治療經(jīng)過：立即停用PTU，使用左旋甲狀腺素鈉替代治療，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率，必要時擬安裝心臟起搏器，輔助以心寶、氨茶堿等使用提升心率。

2.病史特點(diǎn)

該患者因?yàn)榉磸?fù)下肢浮腫10年，加重1個月而入院。既往有“冠心病”病史10年多，曾出現(xiàn)暈厥3次。入院查體血壓、呼吸比較平穩(wěn)，心率36次/分，律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢明顯凹陷性浮腫。在發(fā)病半年前明確有甲亢，其后口服PTU，2個月后開始檢測甲狀腺激素水平提示亞臨床甲減，藥物減半后出現(xiàn)下肢浮腫加重，入院檢測明確有甲減，心電圖診斷有完全性房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏心律。在住院期間給予優(yōu)甲樂50ug qd替代治療，同時停用PTU，輔以心寶、氨茶堿提升心率，患者下肢浮腫明顯消退，心率上升，入院3天后復(fù)查心電圖：竇性心律，II度I型房室阻滯，交界性逸搏。入院后1周Holter提示：平津心率55次/分，最快88次/分，最低39次/分；竇性心律；偶發(fā)室早；時段性II度I型房室阻滯，復(fù)查TSH TSH0.226uIU/ml低于正常， FT3、FT4正常，給予PTU50mg qd及優(yōu)甲樂25ug qd，出院后1月隨訪患者無不適，無下肢浮腫，復(fù)查FT3、FT4、TSH正常，改為PTU 25mg qd，后每月隨訪，復(fù)查復(fù)查FT3、FT4、TSH正常。

3.討論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥為內(nèi)分泌科常見病，其患病率約為1%，80%以上是Graves病引起[1]?？梢鸲嘞到y(tǒng)興奮性增高和高代謝癥候群。特別對于心臟可引起心肌氧耗量增加、房顫等，對于本有基礎(chǔ)心臟疾病，如冠心病等，可能增加心絞痛、心肌梗塞風(fēng)險。所以在臨床上發(fā)現(xiàn)老年冠心病患者并發(fā)甲亢，往往積極控制甲狀腺激素水平，但是由于老年患者本身代謝低下，老年人藥物甲減癥狀與衰老相似，且不典型，常易延誤診斷。與原發(fā)性甲減不同，藥物性甲減應(yīng)該更能被及時監(jiān)控，但在激素監(jiān)測頻度上應(yīng)該有所改變，取代一般患者的1個月監(jiān)測1次激素水平，對于有心臟基礎(chǔ)疾病的老年甲亢患者，可以半個月或10天監(jiān)測1次，根據(jù)變化趨勢及時作出藥物調(diào)整。老年甲減性心臟病的心肌病變示可逆的，但單純性治療效果心臟病效果差，而在控制甲減的基礎(chǔ)上能夠取得良好的療效[2]。門診的隨訪很重要，對老年冠心病患者，盡量避免使其長期暴露于甲亢及甲減狀態(tài)中，這仍然意味著要及時監(jiān)測甲狀腺激素水平，尤其是TSH變化趨勢，出現(xiàn)浮腫、緩慢性心律失常的甲亢患者要警惕藥物性甲減[3]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 施利群，龔亞馳，顧偉. 老年亞臨床甲減合并冠心病的臨床分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2013 ，22（17）：1880-1882.

[2] 高曉迎，孫鈞. 老年冠心病室性心律失常與心率變異性的臨床分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（9）：66-67.

[3] 劉玉紅. 老年冠心病臨床特征分析與治療探討[J]. 大家健康，2014，8（1）：147.