李萌

角膜移植手術(shù)就是利用異體的正常透明角膜組織，取代置換混濁、病變的角膜組織，使患眼復(fù)明或控制角膜病變的一種重要的復(fù)明手術(shù)之一。我院自2011年1 月～2013 年1 月行角膜移植手術(shù)55例，在積極有效的護理干預(yù)下，復(fù)明率達98%，極大地提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組男性31例，女性24例，年齡15～78 歲。除1 例由于術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重排斥反應(yīng)視力無改善外，其余視力均有提高，其中1 例17歲少年最佳裸眼視力達4. 9。

2術(shù)前護理

2.1心理護理 大多角膜移植病人都是急診入院，患者對手術(shù)普遍存在著恐懼、焦慮不安的心理， 針對患者的復(fù)雜心理，護理人員應(yīng)關(guān)懷和體貼患者，給予安慰和鼓勵，多體貼患者， 主動與之交談， 和藹親切， 使患者感到好象在自己家里一樣。對于患者提出的問題要耐心解釋?？珊唵蜗蚧颊呓榻B一下手術(shù)情況、術(shù)中感覺、怎樣配合手術(shù)及注意事項， 也可簡要介紹一下醫(yī)生的資力、技術(shù)水平， 從而消除患者顧慮， 減輕其心理壓力， 增強戰(zhàn)勝疾病的信心，以愉快的心情接受手術(shù)。

2.2配合醫(yī)生做好各項檢查 如眼部B 超檢查，了解視網(wǎng)膜、玻璃體情況；電生理檢查如視覺誘發(fā)電位、視網(wǎng)膜電位圖，了解視力功能；角膜內(nèi)皮照相，了解透明角膜內(nèi)皮情況；淚液分泌功能檢查；眼壓；全身情況檢查，排除影響手術(shù)的全身性疾病。

2.3 環(huán)境及個人衛(wèi)生： 手術(shù)前要對患者周圍環(huán)境進行一次徹底消毒， 如地面、床頭柜等。保證病房和患者用品的潔凈， 創(chuàng)造一個良好的衛(wèi)生環(huán)境，這對于手術(shù)的成功起著非常重要的作用。醫(yī)護人員要督促患者勤洗手、擦臉、換衣服， 勤剪指甲， 告知患者不要用手揉眼或用臟手絹、毛巾擦眼； 勤理發(fā)，保證頭部衛(wèi)生， 要充分做好個人衛(wèi)生， 以減少感染機會。

2.4術(shù)前準(zhǔn)備

2.4.1降壓與縮瞳： 用高滲藥物降低眼壓是十分重要的。一般用20% 甘露醇， 既可以降低患眼的眼壓， 也能使正常眼壓穩(wěn)定在較低水平， 可以避免術(shù)中因眼壓偏高而造成虹膜前擁、晶體脫出等危險。

2.4.2手術(shù)前滴消炎藥水， 每日4 次， 以清潔結(jié)膜囊， 預(yù)防術(shù)后感染。

2.4.3手術(shù)前一天晚上保證患者好睡眠。可口服安定5mg。

2.4.4術(shù)前處置包括沖洗結(jié)膜囊及淚道、剪瞼毛、點藥水等。術(shù)日晨， 患者可進食少量干性食物。

2.4.5患者如有其它病癥， 應(yīng)適當(dāng)對癥處理， 以保證手術(shù)能順利進行。

3術(shù)中護理

3.1用物準(zhǔn)備 首先應(yīng)準(zhǔn)備好6～10mm銳利無缺口的消毒角膜環(huán)鉆和顯微手術(shù)器械各一套。10～0進口無菌帶針無損傷縫線。自制16號沖洗針頭及沖洗用林格氏液。還應(yīng)調(diào)節(jié)好多功能顯微鏡的角度和倍數(shù)。

3.2手術(shù)步驟及配合

3.2.1開瞼， 上下直肌做三針絲線牽引， 固定。

3.2.2供體角膜植片處理和制作：護士從4℃小型塑料袋內(nèi)取出供體眼球， 用1：6000升汞溶液與生理鹽水交替沖洗眼球三次后， 以紗布帶環(huán)繞眼球一周收緊， 使眼球產(chǎn)生一定張力， 再用角膜環(huán)鉆垂直鉆取所需角膜， 內(nèi)皮向上放入玻璃皿中。

3.2.3受體植床制作：用林格氏液沖洗干凈角膜環(huán)鉆， 調(diào)整鉆芯， 術(shù)者左手用固定鑷固定角膜緣， 另一手置環(huán)鉆于角膜上， 垂直輕壓出印痕， 觀察植床位置正常后， 環(huán)鉆按印痕鉆取角膜， 當(dāng)房水漏出前房變淺后， 再用角膜剪剪大角膜， 檢查內(nèi)切口整齊晶狀體和虹膜無損傷即可。

3.2.4角膜移植術(shù)：用顯微器械在顯微鏡下修剪角膜。沖洗干凈， 將供體角膜用進口無菌帶針無損傷線間斷縫于3、6、9、12四點植床上， 固定角膜， 以免晶體脫出， 每象限縫4～5針， 約20針左右。

3.2.5恢復(fù)前房， 拆除四點固定縫線：收緊調(diào)整連鎖縫淺， 注入林格氏液入前房， 形成前房， 使其充盈， 避免虹膜粘連和并發(fā)癥。

3.2.6球結(jié)膜下注射慶大梅素萬加地塞米松5mg，點四環(huán)素眼膏， 包扎雙眼，手術(shù)結(jié)束。

4術(shù)后護理

4.1.一般護理

4.1.1 術(shù)后雙眼繃帶加壓包扎加保護眼罩，術(shù)眼開放滴眼液后改紗布包眼加保護眼罩至出院。眼罩用后予500 mg/ L 健之素消毒液浸泡30 min ，晾干備用。注意眼部敷料脫落，潮濕則及時更換。

4.1.2 重視對患者行為護理指導(dǎo)：雙眼包扎時應(yīng)多臥床休息，囑患者術(shù)后不要擠眼或頻繁轉(zhuǎn)動眼球，以免影響植片上皮修復(fù)和植片生長，避免術(shù)眼碰撞導(dǎo)致切口裂開、出血或植片移位。防止嘔吐，可遵醫(yī)囑可予止吐藥。

4.1.3 術(shù)后3天，給予二級護理絕對臥床。根據(jù)醫(yī)囑給予患者正確體位。

4.1.4 心理安慰。多與病人交流溝通，緩解病人急于見到手術(shù)成效的心理。給患者創(chuàng)造一個良好的休養(yǎng)環(huán)境， 每日開窗通風(fēng)二次， 每次30分鐘。但因病人角膜縫線， 畏光， 嚴(yán)禁光線直射室內(nèi)， 取消陪護， 減少探視， 避免交叉感染。每日兩次給病人讀報、聽音樂或進行角膜移植后的科普宣傳等多種形式， 調(diào)節(jié)病員情緒， 使病人處于接受治療的最佳心理狀態(tài)。

4.2.用藥護理

4.2.1 眼部用藥：角膜移植術(shù)后病人眼部滴用皮質(zhì)類固醇眼藥水及環(huán)胞霉等，需長達3個月。因此，首先要教會病人正確的點眼方法。點眼前要洗凈雙手，滴藥時不要用力壓迫眼球，眼藥瓶不要接觸眼球，更不能接觸角膜。滴眼藥要按時，每次每眼滴1～2滴，滴藥后閉目平臥10min，并用手指壓迫淚囊區(qū)，以防藥液自淚道吸收。眼藥水要注意保存在適當(dāng)陰涼避光處，使用時間一般不超過3～5天，使用前如發(fā)現(xiàn)藥液有變色、沉淀等現(xiàn)象，即棄掉不用。

4.2.2 全身用藥：穿透性角膜移植術(shù)失敗的主要原因之一是術(shù)后的免疫排斥反應(yīng)，為防止免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生，一般角膜移植術(shù)后病人全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物需1個月，部分受體角膜條件差的病人用藥時間更長。由于這些藥物的副作用較多，用藥時間、方法和劑量要嚴(yán)重按醫(yī)囑執(zhí)行，不能隨意加減，更不能隨意停藥，以防激素反跳等不良反應(yīng)。應(yīng)用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑的病人，要特別注意觀察血象的變化，要定期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或來院行白細胞計數(shù)檢查。另外，長期應(yīng)用激素的病人，應(yīng)注意有無低血鉀癥狀及消化道反應(yīng)。

4.3.病情觀察

4.3.1 免疫排斥反應(yīng)：同種異體角膜移植術(shù)的免疫排斥反應(yīng)問題是導(dǎo)致術(shù)后失敗的主要原因。臨床上發(fā)病突然，多與飲酒、情緒激動、過度勞累有關(guān)。大部分病例在發(fā)生后2～3天內(nèi)可累及全角膜植片，有的病人因未及時得以控制而導(dǎo)致植片混濁。因此，病人出院時要詳細向病人說明排斥反應(yīng)發(fā)生的特征。如突然出現(xiàn)眼紅、視物模糊等現(xiàn)象，應(yīng)迅速來院檢查，以免延誤治療。還有部分堿燒傷行角膜移植術(shù)的病人，排斥反應(yīng)發(fā)生的特點除充血外，是植片自溶。因角膜片自溶，角膜前層組織脫落致植片變薄而暫時出現(xiàn)視物清晰的假象，病人誤認(rèn)為視力提高，放松警惕，未及時返回醫(yī)院，最終導(dǎo)致植片自溶穿孔，眼內(nèi)溶脫出，所以指導(dǎo)病人需特別注意。

4.3.2 縫線感染與原發(fā)病復(fù)發(fā)：隨著眼科顯微手術(shù)技術(shù)的提高，目前角膜移植術(shù)后拆線時間大都推移至術(shù)后6個月至1年，以保證角膜植片的安全愈合，減少術(shù)后散光。因此，病人出院眼部均帶縫線，這就使縫線感染的產(chǎn)生成為可能?？p線感染的最初表現(xiàn)為眼部輕度磨感；滯留于植片分沁物，眼紅，視力下降。所以囑病人有以上感覺時，應(yīng)及時復(fù)診，爭取早期控制，減少損害。另外，對于原發(fā)病為單皰角膜炎或真菌性角膜潰瘍的病人，出院時應(yīng)特別囑其注意原發(fā)病復(fù)發(fā)，因該類病人術(shù)后近期內(nèi)，往往因局部長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇眼水而激活殘存的病原體使原發(fā)病復(fù)發(fā)。

5 出院指導(dǎo)

5.1.飲食指導(dǎo) 禁用煙酒，忌辛辣的食物，因辛辣食物可致血管擴張，眼部充血，常易引起排斥反應(yīng)。另外，飲食易消化、營養(yǎng)豐富軟的食物，忌用硬食，以防過度用力，使傷口裂開、前房出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

5.2.保護病人二便通暢 防止大便用力，造成植片的前突。

5.3.術(shù)眼的自我護理 術(shù)后注意眼部衛(wèi)生，術(shù)后3個月內(nèi)不做低頭動作。術(shù)后角膜植片的知覺一般需3 個月時間才能恢復(fù)，患者要帶角膜縫線出院， 因此， 要保護術(shù)眼， 外出戴防護鏡， 避免外傷、碰撞、擠壓， 洗臉時勿用力擦洗， 出院后3 個月內(nèi)要多臥床休息， 避免激烈運動。角膜縫線一般術(shù)后3 個月分期拆除， 若出現(xiàn)排斥反應(yīng)跡象， 可提早拆除縫線。

5.4.保證充足的睡眠，避免強光刺激 拆線前盡量少看電視，閱讀時間不要超過1h，防止眼睛過度勞累，引起充血，發(fā)生排斥反應(yīng)。

5.5.生育指導(dǎo) 角膜移植術(shù)后的病人，由于大量應(yīng)用激素及免疫抑制劑，該類藥物均有抑制組織生長及致畸胎的副作用，如在用藥時間或停藥短期內(nèi)妊娠，胎兒畸形及胎兒死亡率比正常孕婦高，所以在用藥期間或停藥后短期內(nèi)不宜生育。

5.6.防止全身感染 因大量免疫抑制劑的應(yīng)用，使機體體液免疫和細胞免疫系統(tǒng)都受到抑制，病人全身抵抗力下降，極易合并感染，病人出院后要避免和傳染性疾病的病人接觸，盡量避免到公共場所活動，必要時帶口罩，防止呼吸道感染。注意口腔衛(wèi)生，防止口腔感染。避免皮膚損傷，防止皮膚感染。

5.7.復(fù)診 在角膜縫線拆線前，預(yù)約患者回院復(fù)診，每周1 次。拆線后復(fù)診，每月1 次，檢查眼部情況，了解遵醫(yī)行為，隨時糾正偏差。

6 小結(jié)

角膜移植術(shù)是眼科的一種較為復(fù)雜的手術(shù)，且手術(shù)后并發(fā)癥較多，用藥時間較長，故應(yīng)做好術(shù)后的護理，尤其是出院的指導(dǎo)更為重要。做好以上工作，是手術(shù)成功的重要保證。

參考文獻

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