王鳳娥 呂貴明

【摘 要】目的：病毒性心肌炎是一種小兒常見的后天性心臟病，其中部分患兒起病隱匿、長年不愈，可形成擴(kuò)張型心肌病，預(yù)后不良，重癥者危及患兒生命.故如何及時、準(zhǔn)確地診斷病毒性心肌炎仍是需要進(jìn)一步研究的課題，本文按1999年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會議制定的急性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，對1999年1月1日～2004年12月31日5年間在我院診斷為重癥病毒性心肌炎的46例患兒進(jìn)行回顧分析。

【關(guān)鍵詞】重癥；病毒性；心肌炎

【中圖分類號】R542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0886-02

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床診斷為病毒性心肌炎患兒46例，占同期住院人數(shù)的0.21%。其中男26例，女20例，男女之比1.3：1，年齡分布0.5～14歲，平均6.9歲。所有患兒均符合最新修定的病毒性心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 確診依據(jù) （1）發(fā)病前近期有明顯的病毒感染史。46例中有明確感染史者42例（93.0%），其中34例（75.0%）為呼吸道感染，11例（25.0%）為腸道感染，其余4例僅表現(xiàn)為發(fā)熱而無呼吸道或腸道癥狀；（2）急性病毒性心肌炎的臨床癥狀；（3）有心肌損傷的表現(xiàn)，如嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大、急性左心衰竭、心源性休克、心腦綜合征及呼吸窘迫等；（4）血清心肌酶增高或（和）血清肌鈣蛋白增高；（5）有組織學(xué)和病原學(xué)的證據(jù)，所有患兒均進(jìn)行詳細(xì)詢問病史、體檢、心電圖、心臟三位片、心肌酶譜、心臟彩超以及Holter等檢查，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)，并分析其臨床意義。以上均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會議制定的急性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 發(fā)熱 所有患兒均有發(fā)熱，體溫38℃～39.6℃，多為不規(guī)則熱或弛張熱。

1.3.2 呼吸困難 本組有11例（25.1%）患兒以發(fā)熱后突發(fā)出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、煩躁不安、紫紺為主要表現(xiàn)的急性左心衰竭癥狀。

1.3.3 驚厥與抽搐 有16例（34.6%）患兒表現(xiàn)為發(fā)熱后5～7天出現(xiàn)驚厥，意識喪失和抽搐，小嬰兒表現(xiàn)為雙眼凝視。其中4例心電圖證實(shí)為Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ°AVB）并發(fā)心腦綜合征。

1.3.4 疼痛 有8例年長兒在發(fā)熱1周后分別出現(xiàn)持續(xù)性胸痛（5例）、腹痛（2例）和肌痛（1例），胸痛患兒心電圖出現(xiàn)異常Q波，酷似心肌梗死表現(xiàn)，其中1例伴有心源性休克。

1.3.5 其他癥狀 46例中2例合并急性肺水腫，1例出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，2例出現(xiàn)心包積液，1例出現(xiàn)胸腔積液，2例出現(xiàn)腹水。另外，患兒多有乏力、萎糜、蒼白、多汗及肢端發(fā)涼等癥狀，小嬰兒多有拒食、哭鬧等表現(xiàn)。

1.3.6 體征 叩診心臟擴(kuò)大5例，聽診第一心音減弱12例，安靜時心動過速26例，心動過緩6例，聞及奔馬律10例，肺部干濕羅音5例，肝脾腫大5例，腹部移動性濁音2例。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖記錄 竇性心動過速16例，心動過緩4例，Ⅲ°AVB1例，雙分支三分支傳導(dǎo)阻滯2例，竇房傳導(dǎo)阻滯1例，AVB合并陣發(fā)性室性心動過速1例，合并陣發(fā)性房顫2例；ST-T改變4例，表現(xiàn)為以R波為主的導(dǎo)聯(lián)2個或2個以上有ST-T改變，持續(xù)4天以上，并有動態(tài)變化，其中2例伴有異常Q波；頻發(fā)室性早搏伴短陣性室速2例，頻發(fā)房性早搏伴陣發(fā)性房顫1例。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.5.1 血清心肌酶 全部患兒自入院第1～2天測心肌酶1次，共7～10天，CPK、AST、LDH、CK-MB均持續(xù)增高1周以上，無酶峰變化。

1.5.2 心肌肌鈣蛋白（CTnI、CTnT）共檢測18例，其中17例增高。

1.5.3 病毒分離 28例進(jìn)行了咽部分泌物和糞便的病毒分離，6例分離出柯薩奇病毒，但只有3份恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高4倍。

1.5.4 中和抗體和IgM定 36例進(jìn)行了病毒中和抗體的測定，10例病毒中和滴度增高，5例IgM增高。

1.5.5 病理檢查 1例5歲男孩，入院3天后死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)心臟肥大，心內(nèi)膜下水腫，心肌橫紋模糊，部分心肌斷裂，肌束間水腫伴彌散性淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。同時伴有腦神經(jīng)元細(xì)胞變性、壞死。心臟血液進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），測得柯薩奇B 3 病毒RNA陽性。

1.6 超聲心動圖檢查 全部患兒入院后均進(jìn)行了超聲心動圖檢查，發(fā)病5天內(nèi)12例可見左室內(nèi)徑增大，8例病愈后恢復(fù)正常，4例發(fā)展為擴(kuò)張心肌病。4 例發(fā)現(xiàn)少量心包積液，病愈后恢復(fù)正常。

1.7 X線表現(xiàn) 8例表現(xiàn)為心胸比率增大，2例表現(xiàn)為急性肺水腫征象，1例表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征的胸片特征。

1.8 治療 急性重癥病毒性心肌炎患兒，多發(fā)病急劇，病情危重，缺乏特異性治療措施。本組采用臥床休息、抗病毒、保護(hù)心肌、控制心力衰竭、搶救心源性休克、糾正嚴(yán)重心律失常等綜合治療方法。15例早期應(yīng)用激素治療（應(yīng)用時間為3～5天），28例應(yīng)用黃芪注射液，19例應(yīng)用了復(fù)方丹參注射液，22例應(yīng)用穿琥寧（或類琥寧）注射液，8例應(yīng)用了更昔洛韋，1例年長兒因AVB持續(xù)時間較長，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院安放了臨時起搏器幫助度過了急性期。幾乎全部病例均應(yīng)用了維生素C，維生素B6 和能量合劑等。

2 結(jié)果

本組5例急性期死亡，其中2例死于急性肺水腫，1例死于呼吸窘迫綜合征，2例死于心腦綜合征。出院后隨訪2年，4例發(fā)展演變成擴(kuò)張型心肌病，6例心電圖遺留有不同程度異常改變。

3 討論

3.1 急性重癥病毒性心肌炎發(fā)病急驟、病程進(jìn)展迅速、病情危篤，常在短時間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭、心律失常、心源性休克、合并急性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、心腦綜合征及多臟器功能損害等，搶救治療不當(dāng)，?？晌＜盎純荷?[2～4] 。

3.2 合并心律失?；純?，一般不選用抗心律失常藥物，因目前常用的抗心律失常藥物幾乎都有心肌負(fù)性作用，易誘發(fā)或加重心衰，或?qū)е滦碌男穆墒С?/p>

3.3 本組6例在疾病早期發(fā)生左室內(nèi)徑增大，8例病愈后恢復(fù)正常，2例發(fā)展演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病。近年來研究證明，擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病與病毒感染和免疫損傷有關(guān)，并且有人認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病和病毒性心肌炎是同一病理過程的不同階段，感染早期是病毒直接侵犯心肌細(xì)胞，而后期則發(fā)生心室重塑 [2] 。提示我們早期應(yīng)用藥物干擾心肌纖維化是防止心肌炎向心肌病發(fā)展轉(zhuǎn)化的手段之一.

3.4本組資料發(fā)現(xiàn)心影增大者僅占30.23%，敏感性低，因而不是一個理想的早期診斷指標(biāo)。心肌酶譜改變一直作為病毒性心肌炎診斷指標(biāo)之一而具有重要的臨床意義，其中又以CK、CKMB改變意義最大。急性心肌炎時CKMB增高的陽性率為20%～70%不等，這可能與檢測時間有關(guān)。正常人血清中，幾乎全是 CKMM，占94%～96%。CKMB在5%以下，若血清CKMB明顯升高，提示心肌明顯受累，一般認(rèn)為當(dāng)血清CKMB大于總活性6%以上是心肌損傷的特異指標(biāo)[3]。本組資料發(fā)現(xiàn)CKMB增高者占44.19%，CKMB/CK大于6%者占89.53%，敏感性高，特異性強(qiáng)，不失為一個心肌炎的篩選指標(biāo)，以便進(jìn)一步完善相關(guān)檢查排除或診斷病毒性心肌炎。

3.5心電圖異常是心肌損傷的一個敏感性強(qiáng)、特異性高的臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本組資料發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用Holter和ECG可顯著提高心律失常的檢出率，達(dá)93.02%，ECG易漏診，應(yīng)多次檢查，有條件應(yīng)進(jìn)一步作Holter檢查，以確定有無心電圖異常。QRS低電壓是一個少見的心電圖改變，本組發(fā)現(xiàn)1例，占發(fā)病總?cè)藬?shù)的1.16%，本例因暴發(fā)性心肌炎、心源性休克而死亡，筆者認(rèn)為新生兒期后的小兒出現(xiàn)QRS低電壓或電壓偏低，排除肺氣腫、心包炎后應(yīng)立即想到重癥心肌炎的可能。一旦出現(xiàn)心律失常，臨床上又有病毒感染史，即應(yīng)做其他相關(guān)檢查以除外或確診病毒性心肌炎。

3.6病毒性心肌炎的病原學(xué) 多種病毒均可引起心肌炎，其中以柯薩奇病毒B組最常見。心肌炎患者柯薩奇病毒B國內(nèi)陽性率介于29.5%～59.4%之間，本組資料為32%，尚有5%、2.5%分別與流行性腮腺炎、肝炎病毒有關(guān)，61.50%病例不能確定病毒種類，故進(jìn)一步研究和選擇特異而簡便的病毒系列檢測方法，明確除柯薩奇病毒以外的病原，仍有必要。

3.7鑒于重癥病毒性心肌炎嚴(yán)重危害性，故早期根據(jù)典型臨床癥狀和心肌損傷指標(biāo)確定診斷顯得十分重要。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 陳新民.小兒病毒性心肌炎心衰和心律失常的治療.中國實(shí)用兒科雜志，2001，16：55-56.