李宏政 魯開(kāi)熊

【摘 要】目的：探討手術(shù)治療鎖骨外側(cè)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法。方法：臨床治療均采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定并修補(bǔ)喙鎖韌帶。結(jié)果：隨訪全部骨折愈合良好，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)從肩鎖關(guān)節(jié)脫位者。切口一期愈合，有患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。結(jié)論：鉤鋼板內(nèi)固定結(jié)合肩鎖喙鎖韌帶修補(bǔ)治療鎖骨外側(cè)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位固定牢固，可早期功能鍛煉，無(wú)并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】鎖骨外側(cè)端骨折；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板

【中圖分類(lèi)號(hào)】R274.13 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0882-02

鎖骨外側(cè)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見(jiàn)的損傷，治療方法比較多。大多須擇至治療，尤其是ALLmanv2 Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，不適當(dāng)?shù)奶幚砣菀走z留關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙等不良后果。因而手術(shù)方法的選擇至關(guān)重要，以往的很多手術(shù)方式均因固定的穩(wěn)定性不良，難以使患者進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)和功能煅煉，無(wú)法獲得持久滿意的效果。我們應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫復(fù)位及鎖骨外側(cè)端骨折，經(jīng)隨訪治療滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例，男性13例，女性6例，年齡16歲～54歲，平均35歲，鎖關(guān)節(jié)脫位12例，鎖骨外側(cè)端骨折7例?；颊呔趥?天內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉，仰臥位患側(cè)墊高，切口自肩峰外側(cè)緣經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)至骨外側(cè)端，暴露骨折或脫位后予以復(fù)位，將鋼板的肩鎖鉤端插入肩峰后下方，尖鉤插入肩峰后下方，用螺釘將鋼板固定于鎖骨上，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的杠桿原理，只需將肩鎖鉤內(nèi)固定，術(shù)中注意鉤鋼板的外側(cè)均應(yīng)緊靠肩峰下骨皮質(zhì)插入肩峰下，使其位于肩峰骨與骨膜間鉤住肩峰，以免損傷肩峰下滑囊修復(fù)喙鎖段肩鎖韌帶，重疊縫合三角肌及斜方肌。術(shù)后無(wú)需外固定，1周后開(kāi)始行肩部功能鍛煉[1]、采用頸叢麻醉，患者墊高，從肩峰至鎖骨作長(zhǎng)約6 cm橫向切口。切開(kāi)皮膚，皮下組織，顯露鎖骨外側(cè)端從肩鎖關(guān)節(jié)。用復(fù)位鉗將脫位的肩鎖關(guān)節(jié)做臨時(shí)復(fù)位固定，在肩峰入鎖骨鉤鋼板緊貼鎖骨上方的骨皮質(zhì)，用直徑3.5 mm螺釘4～6枚固定鋼板并修復(fù)喙鎖韌帶，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，重疊縫合三角肌與斜方肌。術(shù)后頸腕吊帶保護(hù)患肢。骨折要待X片顯示骨愈合方可取出鎖骨鉤鋼板[2]。

2 結(jié)果

本組19例住院時(shí)間8天～15天，平均12天。隨訪6個(gè)月～18個(gè)月，平均9個(gè)月。術(shù)后15天～20 天，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常。恢復(fù)工作和體力勞動(dòng)時(shí)間為術(shù)后2個(gè)月～4個(gè)月，平均3個(gè)月。所有病例無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂， 無(wú)明顯肌萎縮及再脫位，肩部外觀無(wú)畸形。所有患者術(shù)后切口均一期愈合，6周復(fù)查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)均正常，局部無(wú)疼痛。8個(gè)月后拆除肩鎖鉤鋼板后脫位無(wú)復(fù)發(fā)，也可不拆除鋼板，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能無(wú)影響，所有患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、無(wú)痛、無(wú)功能障礙。

3 討論

肩鎖韌帶損傷可引起肩鎖關(guān)節(jié)的半脫位，如同時(shí)損傷，則引起肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位；當(dāng)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂，斜方肌和三角肌的腱性附著部自肩峰、鎖骨上撕裂，鎖骨向上向后移位并于喙突分離，相應(yīng)的肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂，如果沒(méi)有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，很難使上述兩條韌帶修補(bǔ)后愈合。目前多用交叉克氏針內(nèi)固定韌帶修補(bǔ)術(shù)，但因肩鎖關(guān)節(jié)扁平，解剖結(jié)構(gòu)變異較大，用細(xì)克氏針固定不牢，用粗針易造成骨質(zhì)劈裂性骨折，且貫穿固定易引起肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[3]。鎖骨外側(cè)端骨折多為直接暴力或傳導(dǎo)暴力引起，骨折位于鎖骨遠(yuǎn)端并累及喙鎖韌帶，該韌帶至全部或部分?jǐn)嗔?；肩峰及鎖骨外側(cè)段骨折塊受前臂重力作用向下移位，而內(nèi)側(cè)段鎖骨則由于受胸鎖乳突肌、頸闊肌的牽拉向上移位，骨折端向后上方成角畸形，骨折端常易發(fā)生骨折畸形愈合，肩部易發(fā)生僵硬和疼痛，故不少學(xué)者主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，但骨折復(fù)位后固定較困難，臨床常用克氏針固定，但因固定的穩(wěn)定性不足，患者難以進(jìn)行早期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉，無(wú)法獲得持久滿意的效果，且常因克氏針退出而發(fā)生骨折移位[2]。

3.1 治療原理及特點(diǎn) 肩鎖鉤鋼板-4孔～6孔的鋼板加-0.8 cm鉤組成。其解剖型設(shè)計(jì)完全符合鎖骨的S狀外形；遠(yuǎn)端前側(cè)有一弧形突起（其上有一螺孔，可以螺釘固定）以適應(yīng)鎖骨遠(yuǎn)端的膨大，肩峰下關(guān)節(jié)外安置鋼板鉤；尖鉤位于肩峰后下方，對(duì)肩袖的影響??；術(shù)中將鉤插入肩峰下，其近段下壓鎖骨遠(yuǎn)端迫使其復(fù)位并以螺釘固定之，鋼板的螺釘孔為動(dòng)力加爪孔設(shè)計(jì)，根據(jù)手術(shù)需要可以選擇骨折的固定方式，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，無(wú)需尋找位置較深的喙突，固定牢固可靠，創(chuàng)傷小，符合肩鎖關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)需要，固定后便于修復(fù)喙鎖韌帶及肩鎖韌帶，術(shù)后允許肩關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉，極大地減少了肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。我們認(rèn)為用肩鎖鉤鋼板治療鎖骨外側(cè)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位，是一種較簡(jiǎn)便有效的方法。固定牢固，強(qiáng)度大，有利于肩鎖韌帶、喙鎖韌帶愈合。

3.2 筆者體會(huì) 肩鎖關(guān)節(jié)要顯露清楚，在固定前要將關(guān)節(jié)內(nèi)碎裂軟骨盤(pán)、軟組織從韌帶清除干凈，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；必須修復(fù)肩鎖韌帶和喙鎖韌帶。對(duì)于肩鎖韌帶無(wú)法直接縫合者，可用周?chē)钅ば扪a(bǔ)。對(duì)于喙鎖韌帶無(wú)法直接修復(fù)者，可用喙肩韌帶代替喙鎖韌帶，以增加肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。這一點(diǎn)對(duì)鎖骨鉤鋼板取出后，防止出現(xiàn)再脫位，至關(guān)重要。避免損傷鎖骨下血管、神經(jīng)，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度以剛穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)為宜，鋼板用3枚螺釘固定就已足夠，一般選用直徑為3.5 mm的螺釘較為合適；肩部血運(yùn)豐富，必須徹底止血術(shù)后放置引流條[1]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 焦玉峰，郭延章.AO鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定結(jié)合喙鎖韌帶重建治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].實(shí)用骨科雜志

[2] 陳學(xué)明，周忠.肩鎖鉤鋼板治療鎖骨外側(cè)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].創(chuàng)傷外科雜志

[3] 吳其韋，卞焦華，苗旭漫.應(yīng)用不同手術(shù)方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效分析[J].中華骨科雜志