羅丹 徐安平

【摘 要】急性腎損傷是臨床常見綜合征，尚無統(tǒng)一定義，臨床上以血清肌酐及尿量作為診斷指標(biāo)，近年來發(fā)現(xiàn)多種新的早期生物學(xué)標(biāo)志物，但尚需進(jìn)一步證實(shí)能否應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】急性腎損傷；早期生物學(xué)標(biāo)志物

【中圖分類號(hào)】R725 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0871-02

長(zhǎng)期以來，臨床上將任何病因引起的腎小球?yàn)V過功能迅速下降至正常的50%以下，引起血清肌酐及尿素氮迅速升高、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、急性尿毒癥癥狀的臨床綜合征定義為急性腎衰竭，大量研究表明，腎小球?yàn)V過率輕微下降都將導(dǎo)致病死率極大升高，為了早期診斷腎損害，及早恢復(fù)腎臟功能，降低病死率，國(guó)際腎臟病學(xué)界提出了“急性腎損傷（acute kidney injury ，AKI）”這一概念。

1 AKI的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

2002年急性透析質(zhì)量倡議組（ADQI）以基線腎小球?yàn)V過率（GFR）以及血清肌酐、尿量作為參考指標(biāo)，制定了關(guān)于AKI的“RIFLE”分層定義標(biāo)準(zhǔn)。將AKI分為5期，即：風(fēng)險(xiǎn)期，血清肌酐值上升至超過基線值的1.5倍或GFR下降大于25%，尿量小于0.5ml/kg/h，超過6小時(shí)；損傷期，血清肌酐值上升至超過基線值的2.0倍或GFR下降大于50%，尿量小于0.5ml/kg/h，超過12小時(shí)；衰竭期，血清肌酐值上升至超過基線值的3.0倍或GFR下降大于75%，尿量小于0.3ml/kg/h，超過24小時(shí)，或血清肌酐值大于或等于3mg/dl，急性增加超過0.5mg/dl，或無尿大于12小時(shí)；失功能期，持續(xù)腎衰竭大于4周；終末期腎病期，持續(xù)腎衰竭大于3月。

2005年，急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）專家組對(duì)RIFLE定義進(jìn)行了修訂，將AKI定義為48小時(shí)內(nèi)，血清肌酐絕對(duì)值升高大于26.5μmol/l（0.3mg/dl）及以上或較原來水平升高50%及以上，和（或）尿量減少<0.5ml/（kg.h），持續(xù)6小時(shí)以上（排除梗阻性因素）。將AKI按肌酐值升高程度分為3期：1期，血清肌酐絕對(duì)值升高大于26.5μmol/l（0.3mg/dl）或較原來水平升高150-200%，和（或）尿量減少<0.5ml/（kg.h），持續(xù)6小時(shí)以上（排除梗阻性因素）；2期，血清肌酐增至基線200-300%，和（或）尿量減少<0.5ml/（kg.h），持續(xù)12小時(shí)以上；3期，血清肌酐增至基線300%以上或大于354μmol/l（4mg/dl），且急性增加大于44μmol/l（0.5mg/dl），和（或）尿量減少<0.，3ml/（kg.h），持續(xù)24小時(shí)以上，或無尿12小時(shí)。2013年KDQI在上述基礎(chǔ)上更新了AKI的定義，將觀察窗延長(zhǎng)至1周以內(nèi)。

2 早期診斷的生物學(xué)指標(biāo)

能否早期診斷及治療AKI與患者死亡率直接相關(guān)。但作為臨床常用的診斷AKI的指標(biāo)：血清肌酐，并不是一個(gè)可靠的早期生物學(xué)指標(biāo)。近年來，很多探索AKI早期損害生物學(xué)指標(biāo)的研究有了新的進(jìn)展，且已有部分應(yīng)用于臨床實(shí)踐，這些早期生物學(xué)指標(biāo)能將AKI的診斷提前至48小時(shí)之前，對(duì)于及時(shí)恢復(fù)腎臟功能有著重要意義。

2.1 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）是目前研究最多的AKI早期標(biāo)志物，最早在人類中性粒細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)。高表達(dá)于各種炎癥及腫瘤狀態(tài)下。其分子量小，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，較易通過尿液排泄并且被檢測(cè)出。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，NGAL被證實(shí)在急性腎損傷極早期即可在尿液中檢測(cè)出[1]。在多個(gè)單中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在接受接受心肺轉(zhuǎn)流術(shù)（CPB）手術(shù)的患兒中，若將AKI定義為術(shù)后1-3天內(nèi)出現(xiàn)的血清肌酐上升50%，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后AKI的患兒，其血清及尿液的NGAL在術(shù)后2-6小時(shí)內(nèi)即有明顯升高。這一研究證實(shí)，NGAL在預(yù)測(cè)及協(xié)助早期診斷AKI有著重要意義[2-4]。

2.2 白介素18（IL-18） 是一種促炎癥細(xì)胞因子，AKI發(fā)生后，表達(dá)于近端小管上皮細(xì)胞內(nèi)，被細(xì)胞內(nèi)的半胱氨酸蛋白酶分解后，隨尿液排出。Parikh等人發(fā)現(xiàn)，尿液IL-18在發(fā)生AKI時(shí)顯著升高，且不受慢性腎臟病、尿路感染及腎病綜合征以及腎前性氮質(zhì)血癥的影響[5]。

2.3 腎損傷因子1 屬于1型跨膜糖蛋白，位于近曲小管上皮細(xì)胞膜上。在缺血及腎毒性腎損傷情況下，在腎小管上皮細(xì)胞中顯著表達(dá)。在金屬酶的作用下從激活的小管細(xì)胞表面裂解并排入尿液中[6]。在缺血-再灌注及腎毒性所致AKI的動(dòng)物模型中，尿液KIM-1被認(rèn)為是一種非侵襲性、快速、敏感的早期生物學(xué)指標(biāo)[6]。

2.4 胱抑素C（Cys-C） 在所有有核細(xì)胞中合成的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，幾乎完全由腎小球?yàn)V過，近曲小管能將其完全重吸收入血而不分泌。因此，血清Cys-C水平完全取決于腎小球?yàn)V過率，不受年齡、性別、種族以及肌肉質(zhì)量影響。一項(xiàng)關(guān)于85名具有AKI高危因素的患者的研究發(fā)現(xiàn)，參考RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，將血清Cys-C作為診斷指標(biāo)能將AKI的診斷提前幾乎2天[7]。研究表明，尿液Cys-C也作為早期診斷AKI的可靠指標(biāo)[8-9]。

以上新的生物學(xué)指標(biāo)尚處于小規(guī)模和單中心研究階段，能否應(yīng)用于臨床工作中，尚需大規(guī)模的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

3 結(jié)論

AKI的提出使臨床醫(yī)生能早期識(shí)別及早干預(yù)腎臟損傷，但目前尚無統(tǒng)一定義。臨床上常用血清肌酐及尿量作為AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其不能及時(shí)反應(yīng)腎功能。實(shí)驗(yàn)室研究已發(fā)現(xiàn)更為敏感及特異的生物學(xué)指標(biāo)，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證能否應(yīng)用于臨床。

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