陳夏寧 鄒貴民 蘇曉龍

【摘 要】伴隨人們生活水平的逐漸提升，民眾對醫(yī)療技術與治療效果有了更高的要求，然而骨盆骨折雖然在骨科創(chuàng)傷中有著較低的發(fā)病率，但傷殘率和死亡率很高，這對病患的生命健康造成嚴重威脅。要想骨盆骨折病患預后情況良好，需要加強院前與院內急救措施，并根據(jù)骨盆骨折病患的實際情況提供相應的治療方案。相較于骨盆骨折的臨床治療來說，髖臼骨折的臨床治療較為困難，對骨科創(chuàng)傷醫(yī)生的手術技巧有著較高要求。文章對骨盆骨折和髖臼骨折手術治療中出現(xiàn)的有關問題展開詳細探討，希望能提高手術成功率，減少傷殘率與死亡率，幫助病患獲得良好預后，使病患的生活質量得到進一步提高。

【關鍵詞】骨盆骨折；髖臼骨折；手術治療；診斷與分型；臨床經驗

【中圖分類號】R683.3，R683.75 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0847-02

自進入21世紀以來，髖臼骨折和骨盆骨折的相關治療已逐漸變成骨科創(chuàng)傷中的熱門話題，并成為展現(xiàn)醫(yī)院骨科醫(yī)療實力的重要標志。隨著改革開放的深入實施，我國社會經濟得到快速發(fā)展，在醫(yī)學領域中，醫(yī)療技術與治療方案都得到很大改進，髖臼骨折和骨盆骨折在臨床治療方面獲得讓社會各界矚目的進步，然而由于醫(yī)學發(fā)展缺少均衡性，基層醫(yī)院在診療髖臼骨折和骨盆骨折病患時，水平依然較低，特別是對骨盆骨折這種具有危害性的急性病癥來說，處理疾病的第一時間與地點往往是在基層醫(yī)院，所以急救措施是否有效顯得格外重要。我國較為落后的急救管理系統(tǒng)，逐漸變成阻礙醫(yī)學發(fā)展的重點問題。面對以上困難，政府部門除了建立與國情相適應的急劇系統(tǒng)外，同時骨科中的醫(yī)護人員也要不斷總結工作經驗、對產生的問題展開積極探討，以便先進的診療技術能夠更全面、更快速的普及和推廣。文章對髖臼骨折和骨盆骨折在臨床治療中遇到的有關問題展開細致分析，報道如下。

1 骨盆骨折

在骨科創(chuàng)傷中，骨盆骨折發(fā)生率雖然不明顯，但是有著很高的傷殘率與死亡率，并且臨床效果不明顯，這讓很多病患及其家屬難以接受。骨盆骨折的臨床治療方式和髖臼骨折之間存在本質區(qū)別，其中最主要的區(qū)別為骨盆骨折很容易引發(fā)嚴重的內臟損傷和出血性休克。骨盆骨折病患的治療重點是及早診斷、急救，同時對產生的急性并發(fā)癥進行相應處理，而不是僅處理盆骨骨折病癥。所以，在急救骨盆骨折病患時，首先要提升院前和院內急救質量，這樣才能有效降低傷殘率與死亡率，使病患的預后得到改善。

1.1 急救盆骨骨折

1.1.1 院前急救

搶救病患的黃金時間為院前急救，因此急救醫(yī)生的診療素質對院前急救效果有著決定性作用。院前急救包括現(xiàn)場搶救和運送，在此階段要積極對病患實施搶救行動，同時對病患的各項身體指標進行詳細評估和記錄，包括：尿量、意識、出血、脈搏、呼吸等情況。對于血液流動力學穩(wěn)定性不強的骨盆骨折病患，盡早實施搶救計劃保證血液流動力學穩(wěn)定是十分重要的。搶救病患的重點內容是快速對骨盆骨折進行穩(wěn)定，同時使用有效方式使盆骨容積縮小。最為有效、快捷的方式為選取盆骨帶，適合使用在處置急救現(xiàn)場、轉運急診病患時，其他急救有效措施包括：正確使用充氣抗休克褲、大量快速輸液。

所以，骨盆骨折病患院前急救的重點內容包括現(xiàn)場急救和及時運送，安全、快捷、有效的救治措施能使盆骨骨折病患的生命得到有效救治。

1.1.2 院內急救

大多數(shù)骨盆骨折病患在院內進行急救時沒有第一時間得到全面檢查，診治醫(yī)生全部根據(jù)自身臨床經驗對病患進行評估，也就是邊搶救邊評估，以便使救治成功率得到提升。病患住院后，倘若有條件可以直接住進ICU病房，方便醫(yī)護人員實施搶救行動。除了急救手術或是診斷病情時需要進行特殊檢查外，其他檢查可以根據(jù)病患的實際病情發(fā)展推遲檢查。針對院內疾病的復蘇和評估，要按照特定原則制定詳細計劃。

在院內救治過程中，需要對骨盆骨折病患出血與休克等病癥給予進一步控制和治療。臨床固定骨盆骨折病患經常使用的方法是外固定架，其優(yōu)點是操作簡單、創(chuàng)傷面積小。針對前后環(huán)穩(wěn)定性較低的骨盆骨折，C型鉗能夠有效固定骨折部位并縮小容積。骨盆骨折出血量較大的病患，倘若使用各種搶救措施后，病患的生命體征依然無法得到維持，急救醫(yī)生要第一時間作出正確判斷，使用有效止血手段，例如：開腹填塞止血術與臨時阻隔腹動脈手術。通常不使用血管栓塞止血術，這是由于此項手術對醫(yī)護人員的專業(yè)技能要求較高，并且花費時間較長，同時大多數(shù)骨盆骨折病患產生的出血現(xiàn)象都屬于靜脈出血，使用栓塞無效。對于病患長時間出血癥狀一定要使用有效止血方法，這是由于引發(fā)患者死亡的原因通常是止血無效產生的缺血性休克。

針對合并腹腔器官受損病患，不管是空腔器官受損還是實質性臟器受損，都要在防治休克的前提下盡早止血和治療。大量出血與休克得到有效控制后，及時和普外的外科醫(yī)生協(xié)同合作，對腹腔器官損傷展開有效處理，盡量減少感染給病患生命健康帶來的威脅，為改善病患預后創(chuàng)造條件。

所以，減少骨盆骨折合并病癥的重點包括：縮短診療前準備時間、院內治療時間、加強各科室相互協(xié)同合作、抗休克和控制出血量等。

1.2 手術治療骨盆骨折

繼續(xù)治療骨盆骨折病患的基礎是成功急救，減少傷殘的主要手段是及早手術。相較于髖臼骨折的手術治療來說，骨盆骨折較為簡單，倘若手術推遲時間較長，會增加復位難度，這會使手術治療的難度系數(shù)超過髖臼骨折。所以，需要在病患的生命體征保持穩(wěn)定情況下快速固定與復位。值得注意的是，骨盆骨折病患可以在骨科使用擇期手術治療，表明院前急救獲得階段性成功。所以，骨科中的臨床醫(yī)生更要提高責任態(tài)度，在術前制定有效計劃，進而提高手術成功率，減少傷殘率。

治療骨盆骨折重點是讓骨盆恢復穩(wěn)定性。在臨床治療中，應根據(jù)病患的實際情況選取合適的手術方式，也就是個性化治療。在穩(wěn)定骨盆骨折病患時通常不用手術，多數(shù)病患通過保守治療就可痊愈。下面對不穩(wěn)定骨盆骨折病患的治療進行詳細探討。

1.2.1 外固定支架

臨床治療骨盆骨折時經常使用的方法為外固定架，其優(yōu)點為手術簡單，創(chuàng)傷面積小。要想使骨盆骨折病患的固定保持穩(wěn)定性，需要考慮兩方面，①骨盆骨折自身穩(wěn)定性，②外固定架穩(wěn)定性。研究數(shù)據(jù)顯示，針對不穩(wěn)定性旋轉盆骨骨折（B型），單純使用外固定架能夠獲得足夠穩(wěn)定性；針對完全不穩(wěn)定骨盆骨折（C型），單純使用外固定架無法獲得足夠穩(wěn)定性。在臨床治療骨盆骨折病患時，外固定架容易發(fā)生針道感染，對病患周圍皮膚產生刺激，為病患今后的生活帶來許多不便。在治療骨盆骨折病患時，外固定架治療依然占據(jù)重要位置，然而主治醫(yī)生更應將其用于臨時固定，而不是永久固定。

1.2.2 切開復位內固定

現(xiàn)階段治療不穩(wěn)定性骨盆骨折病患時，切開復位內固定已成為主要選擇，它使用解剖的方式讓骨折部位復位，并長時間保持復位。內固定骨盆骨折分為兩種：前環(huán)內固定與后環(huán)內固定。前環(huán)內固定主要治療恥骨支骨骨折與恥骨合并分離，固定方法為單純螺絲固定與鋼板固定。后環(huán)內固定的方法有很多，主要包括：骶骼關節(jié)前路與后路鋼板、骶骼螺絲釘、腰與骼固定系統(tǒng)等。

針對嚴重骶骼關節(jié)復合損傷病患，可以使用前路或是后路固定復位手術。骶骼關節(jié)前路手術優(yōu)點為，能夠直接看到骶骼關節(jié)的固定與復位，切口向遠端延伸，并固定前環(huán)損傷，皮膚周圍產生刺激問題小。該手術的缺點為，無法使骶骼骨折部位固定，術中出血量大，腰骶受損幾率高。相較于骶骼關節(jié)前路來說，骶骼關節(jié)后路缺點為：傷口出現(xiàn)感染與壞死的幾率高，無法直接看到骶骼關節(jié)。所以，手術過程中需要借助透視判斷復位位置。

隨著醫(yī)學技術的逐漸提高，螺絲釘固定骨盆后環(huán)骶骼時，微創(chuàng)技術得到廣泛使用。并且治療效果顯著。其優(yōu)點包括：固定性強、穩(wěn)定效果好、損傷小、可聯(lián)合其他后環(huán)固定方法使用、單獨使用等。缺點是，內固定容易失效、螺絲釘位置不正確容易產生神經損傷。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生概率，手術過程中影像監(jiān)控十分重要，主要注意通過骨盆出口與入口的位置，判定側位導針的長度和位置是否符合要求。特別要注意側位重要性。

所以，即便骨盆骨折臨床治療已經從以往的保守治療中脫離出來，但是以手術為主要的急救治療方案，其效果依舊不盡人意，這并不是骨科醫(yī)生的問題，而是我國較落后的急救制度導致的。大部分骨盆骨折病患來自基層醫(yī)院，受到治療條件限制，成功救治病患的幾率較低，由于丟失良好復位幾率，晚期容易產生性功能障礙、肢體不等長、畸形等病癥。所以，骨盆骨折病患的治療需要進一步改善：①以地區(qū)為中心，在現(xiàn)有醫(yī)療條件允許情況下建立急救中心，組織基層醫(yī)院參加急救工作；②加強急救管理原則，根據(jù)病患損傷程度，制定搶救方案，計量減少急救時間，以便提高成功率；③使治療水平得到進一步提升，以便減少傷殘率與死亡率，提高預后。

2 髖臼骨折

手術治療髖臼骨折病患能夠有效展現(xiàn)骨科創(chuàng)傷醫(yī)生的手術技術水平，和治療骨盆骨折病患的區(qū)別是，髖臼骨折有足夠的時間進行術前準備與制定方案，所以對手術技巧的要求體現(xiàn)的更完全。解剖髖臼位置很深，比其他部位更抽象，同時周圍有很重要的血管與神經包圍，手術位置不同與缺乏手術經驗等，這些問題向骨科創(chuàng)傷醫(yī)生提出更高要求，特別是在基層醫(yī)院，通常不敢做髖臼骨折手術。下面對髖臼骨折手術治療中出現(xiàn)的問題展開纖細探討。

2.1 術前診斷和骨折分型

術前有效診斷是繼續(xù)治療的前提，對骨折進行正確分型是制定手術計劃的重要條件。錯誤的骨折分型與診斷會產生錯誤的手術方案，最終引發(fā)手術失敗。術前診斷髖臼骨折病患的首選是X光片，它能夠正確分型和判斷骼骨斜位、閉孔斜位、骨盆前后位等大多數(shù)骨折情況。但一些病患依然需要使用CT進一步診斷。

2.2 術前牽引

髖臼骨折病患通常與其它損傷合并發(fā)生，手術一般在骨折1到2周內開展，手術前牽引治療是十分必要的。針對不穩(wěn)定性骨盆骨折、中心脫位、髖關節(jié)后脫位等病患，術前復位對術中復位有很大幫助，骨折后，使用的牽引復位有時依然能實現(xiàn)令人滿意的治療效果

2.3 手術入路

手術視野良好是所有外科手術進展順利的首要條件，尤其是針對髖臼骨折病患來說。通常認為，髖臼骨折的手術入路應該按照以下原則：將骨折部位充分顯露出來，以便解剖復位，方便固定；同時需要避開所有血管與神經，盡量不要剝離附在骨盆上的肌肉。然而至今依然沒有完美的切口能適合所有髖臼骨折的手術切口，也沒有一種手術入路的絕對標準。然而實踐表明，擴展骼骨入路、骼腹股溝路入、前后聯(lián)合入路的優(yōu)缺點綜合使用，能夠使大多數(shù)手術問題得到解決。Stoppa入路—腹部外科于泌尿外科中的醫(yī)生經常使用經下腹正中切口手術，展開復雜疝修補手術入路，現(xiàn)階段被骨科醫(yī)生使用在髖臼前部骨折中，尤其是兩側骨折與累及四邊體的骨折治療中。我國有數(shù)據(jù)顯示，這種手術方法具有解剖簡單、手術創(chuàng)傷小、顯露四邊體方便、鋼板易固定、并發(fā)癥少等特點。

所以，手術治療髖臼骨折實際是一種手術技術，在大量的實踐工作后，對病患再展開手術治療，體現(xiàn)了醫(yī)生負責態(tài)度。骨科醫(yī)生都要接受完整的理論培訓，從技術不成熟到成熟逐漸歸納經驗，努力提高手術技術。

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