王旭東

【摘 要】目前我國(guó)已進(jìn)入老齡社會(huì)，由于老年人抵抗力降低，各類器官功能減退，多有營(yíng)養(yǎng)不良，容易發(fā)生各種疾病，骨折就是其常見(jiàn)病多發(fā)病，不論是骨折早期，還是晚期，骨折后都會(huì)出現(xiàn)許多并發(fā)癥，結(jié)果給病人帶來(lái)十分嚴(yán)重的痛苦，通過(guò)掌握老年骨折并發(fā)癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、處置，及時(shí)地預(yù)防和減少并發(fā)癥，對(duì)于提高患者生存質(zhì)量，早日康復(fù)有重要意義。

【關(guān)健詞】老年骨折；并發(fā)癥；預(yù)防

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0840-02

隨著我國(guó)老年人口的逐步增加，我國(guó)正在進(jìn)入老齡社會(huì)，老年人的社會(huì)保障問(wèn)題和身體健康顯得越來(lái)越重要，目前，老年醫(yī)學(xué)有了快速發(fā)展，為老年人的健康提供了一定基礎(chǔ)，而老年骨折是老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，在防治方面應(yīng)該予以足夠重視。

骨折治療的目的就是要使骨骼在其功能外觀上，盡量無(wú)損的位置獲得愈合，并且爭(zhēng)取最少的花費(fèi)和盡可能縮短恢復(fù)時(shí)間，在愈合的過(guò)程中，可能出現(xiàn)并發(fā)癥，出現(xiàn)一些影響愈合的因素，如損傷因素：包括損傷的類型、損傷組織的種類與嚴(yán)重程度、開(kāi)放骨折、通關(guān)節(jié)骨折、多段骨折、軟組織嵌壓、骨折供血不足等，患者因素：包括年齡、營(yíng)養(yǎng)、體內(nèi)激素作用、感染、骨壞死等，治療因素：包括骨折治療方式、骨折端的對(duì)位、負(fù)重和微動(dòng)、骨折固定、植骨、骨轉(zhuǎn)移、電場(chǎng)、超聲波等，都影響著骨折最后的愈合（（1）。骨折的早期并發(fā)癥有創(chuàng)傷出血性休克、重要內(nèi)臟器官損傷（如肝、肺、脾、腸），脂肪栓塞綜合癥、重要周?chē)M織損傷（如血管、神經(jīng)、脊髓）、創(chuàng)傷與急性呼吸窘迫綜合癥、破傷風(fēng)、氣性壞疽、骨筋膜室綜合癥等，晚期并發(fā)癥有墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、感染、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)畸形、廢用性萎縮、損傷性骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、急性缺血性骨壞死等（2）， 可見(jiàn)骨折及并發(fā)癥給病人帶來(lái)了十分嚴(yán)重的痛苦，尤其是老年人，由于年齡大、器官功能衰退、心理脆弱、身體抵抗力降低、護(hù)理難度大、環(huán)境與營(yíng)養(yǎng)等因素，因常伴有高血壓、冠心病等心腦血管疾病，糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、肺氣腫等慢性疾病，在治療及預(yù)防方面有一定特殊性和難度，所以，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握老年骨折各種并發(fā)癥的病因、發(fā)病機(jī)制、高危因素、臨床表現(xiàn)及診斷，在治療骨折的同時(shí)，及時(shí)地預(yù)防，處理和減少并發(fā)癥，對(duì)于患者減少殘疾，早日康復(fù)，提高生存質(zhì)量有重要意義。本文主要就晚期并發(fā)癥及預(yù)防進(jìn)行探討。

1 墜積性肺炎

1.1 原因 長(zhǎng)期臥床患者， 特別是老年人體弱多病， 呼吸力弱， 呼吸道分泌物不易排出，墜積于肺部造成感染，合并有慢性支氣管炎的老年人容易患肺炎，出現(xiàn)肺炎時(shí)，病人可有咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱，聽(tīng)診有濕性羅音，X線檢查有炎癥浸潤(rùn)或?qū)嵶冴幱啊?/p>

1.2 預(yù)防 （1） 保持室內(nèi)空氣流動(dòng)，室內(nèi)溫度、濕度適中，達(dá)到空氣清新；（2）進(jìn)行功能鍛煉，活動(dòng)四肢及關(guān)節(jié)，病情允許時(shí)可翻身按摩，及早下床活動(dòng)；（3） 要求患者做呼吸肌訓(xùn)練，上肢能動(dòng)者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺臟充分?jǐn)U張，增加肺活量，有利于呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出（3）； （4）保持呼吸道通暢 患者常因疼痛不敢咳嗽，應(yīng)鼓勵(lì)及引導(dǎo)病人每天進(jìn)行深呼吸及有效的咳嗽訓(xùn)練，即輕拍胸背部，從而改變肺通氣功能，并囑其戒煙，鍛煉腹肌，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫者盡早實(shí)施抗生素、化痰藥物超聲霧化吸入，稀釋痰液，使痰液及時(shí)排出，預(yù)防肺部感染。[4][5]必要時(shí)安放助力呼吸器。

2 壓瘡

2.1原因 壓瘡是老年骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥，老年人多消瘦，皮下脂肪少，，長(zhǎng)期臥床可致身體突起處受壓，局部血液循環(huán)障礙，皮膚機(jī)能不全，加之疼痛活動(dòng)受限，受壓部位容易出現(xiàn)壓瘡，尤其是脊柱骨折截癱的病人更容易發(fā)生，常見(jiàn)部位為骶骨部、髖部、足跟部。

2.2 預(yù)防 （1） 保持清潔，床單要干凈，平整，柔軟，保持床單和受壓部位皮膚干燥衛(wèi)生；（2）指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，定期給患者翻身，以緩解受壓部位皮膚壓力，按摩受壓部位皮膚，幫助患者主動(dòng)或被動(dòng)挺腰抬臀，活動(dòng)四肢；（3）使用氣墊或氣墊圈，海棉圈，間歇緩解皮膚受壓；（4）可使用熱物理療法，如紅外線治療，微波熱療，干燥傷口，加快局部血液循環(huán)，預(yù)防及促進(jìn)壓瘡愈合；（5）由于老年骨折患者一般愈合時(shí)間長(zhǎng)，病人對(duì)治療和預(yù)后感到憂慮和擔(dān)心，表現(xiàn)為恐懼、焦慮、易怒、絕望，因此，應(yīng)積極做好思想工作，細(xì)心耐心的溝通，了解病人心理，疏解心理壓力，讓病人增強(qiáng)治療疾病信心，使他們主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

3 下肢深靜脈血栓形成

3.1 原因 下肢深靜脈血栓臨床上常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間固定、臥床、手術(shù)后、創(chuàng)傷后、產(chǎn)后等患者，其發(fā)病原因是100多年前Virchow提出的靜靜形成三要素：血流緩慢、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)（6）。骨折患者因長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，常發(fā)生深靜脈血栓形成，如果血栓脫落，還會(huì)沿著血管運(yùn)行，造成重要器官栓塞，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。而老年人多患有動(dòng)脈硬化，糖尿病、高血壓，是發(fā)病的高危人群，因此更容易發(fā)病。

3.2 預(yù)防 （1）下肢深靜脈血栓形成與手術(shù)的關(guān)系最密切，因此，在手術(shù)一開(kāi)始，就應(yīng)從解決靜脈淤滯和高凝狀態(tài)二方面采取預(yù)防措施。前者可以加強(qiáng)腓腸肌舒縮功能，如應(yīng)用踏板運(yùn)動(dòng)，使踝關(guān)節(jié)作屈伸運(yùn)動(dòng)，用電刺激法，加強(qiáng)腓腸肌運(yùn)動(dòng)，或穿著一雙可以充氣的長(zhǎng)統(tǒng)靴，使下肢間歇地受壓，以加速靜脈回流；后者可用小劑量肝素（術(shù)前2小時(shí)皮下注射5000U，以后每日2次，每次5000U），也可加用低分子右旋糠酐（每日500—1000ml靜靜滴注），口服雙香豆素、阿司匹林及潘生丁等，有一定的防止血栓形成作用（7）； （2）避免肢體受壓，石膏或夾板固定時(shí)，應(yīng)注意松緊度，尤其要防止肢體局部受壓，或長(zhǎng)期不變換體位受壓，影響肢體血供而導(dǎo)致骨愈合延遲；（3）早期診斷是關(guān)鍵，周?chē)蜕铎o脈血栓形成癥狀隱匿，不易確診，而原發(fā)或繼發(fā)性中央型或混合型股青腫則癥狀明顯，且具有三個(gè)典型特征，臨床表現(xiàn)典型，診斷起來(lái)不很困難，但為明確診斷并判斷病變范圍，應(yīng)行多普勒彩色超聲檢查、放射性核檢查或靜脈造影，所以應(yīng)盡早綜合診斷?？偟恼f(shuō)來(lái)，對(duì)于下肢深靜脈血栓形成，預(yù)防重于治療，因?yàn)橐坏l(fā)生深靜脈血栓形成后，即使立即采取抗凝措施也不能降低肺栓塞發(fā)生率，因此要嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、小腿周徑，仔細(xì)檢查患者小腿肌肉和整個(gè)下肢有無(wú)疼痛、腫脹、擠壓痛、觸痛等癥狀，傷后及術(shù)后有無(wú)發(fā)熱等全身癥狀；（4）注意飲食合理營(yíng)養(yǎng)，給予低脂低鈉、高蛋白高鈣、高維生素、易消化飲食，禁食煙灑、濃茶、咖啡等影響胃腸功能吸收的食物，如有進(jìn)食困難者，可靜脈補(bǔ)充白蛋白、脂肪乳、氨基酸、葡萄糖；（5）由于下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍（8），所以要加強(qiáng)血管保護(hù)，做到有計(jì)劃和合理使用血管，盡量注意避免在下肢血管穿刺輸液或采集標(biāo)本，提高一次性穿刺成功率，長(zhǎng)期輸液者不要在同一部位同一血管反復(fù)穿刺，或采用留置針，以減少對(duì)血管損害；（6）為防止血栓形成，術(shù)后一般不用止血?jiǎng)⒉惠斞?、以降低血液的黏稠度，水化血液?）；（7）術(shù)前積極治療原發(fā)病，如高血壓、糠尿病、肺部感染，盡量使血壓、血糖及肺氣道壓控制在正常范圍；（8）一旦發(fā)生深靜脈血栓形成，應(yīng)絕對(duì)臥床休息10—14d，患肢宜高出心臟平面20—30cm，此時(shí)應(yīng)禁止患肢按摩，以防血栓脫落發(fā)生肺栓塞，加得病情（10）。

4 感染

4.1 原因 （1）骨折部位和周?chē)浗M織情況會(huì)影響骨折愈合，如開(kāi)放性骨折， 特別是污染較重或伴有嚴(yán)重組織受傷，如壞死或失活組織的存在、血腫、死腔和異物等，均可導(dǎo)致化膿性骨髓炎。（2）老年人腎與膀胱功能減退，易造成逆行感染；前列腺增生導(dǎo)致尿潴留，留置的導(dǎo)尿管，長(zhǎng)期臥床患者血鈣降低，都可造成泌尿系感染。（3）固定牽引管理不當(dāng)，也可導(dǎo)致感染。

4.2 預(yù)防 （1）根據(jù)患者骨折類型，選擇好固定方式或手術(shù)方式；（2）及時(shí)正確地做好最初處理，如反復(fù)徹底清創(chuàng)與灌洗，早期應(yīng)用大劑量的抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作，積極處理容易引起感染的原發(fā)病灶，做好覆蓋骨的軟組織治療；（3）鼓勵(lì)多飲水，如病情需要，可進(jìn)水2000—3000ml，使尿量達(dá)到2000ml以上，保持尿道通暢，如排出有困難，要及時(shí)處理，同時(shí)要保持導(dǎo)尿管和會(huì)陰部皮膚清潔；（4）做好功能鍛煉，注意觀察患肢血流情況，如病情允許，可經(jīng)常變換體位，以加強(qiáng)肢體的舒縮活動(dòng)力；（5）選擇好固定方式，固定牽引時(shí)，應(yīng)觀察牽引是否有效，注意有無(wú)制動(dòng)不當(dāng)或固定不完善的情況，保持牽引眼或牽引部位皮膚清潔干燥，無(wú)滲血滲液；（6）出現(xiàn)貧血或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，給予補(bǔ)鈣及蛋白質(zhì)，糾正貧血，以提高患者機(jī)體抵抗力，加快骨折愈合。

5 關(guān)節(jié)僵硬與廢用性萎縮

5.1 原因 患肢長(zhǎng)時(shí)間固定或不活動(dòng)，或固定不完善，或制動(dòng)不當(dāng)，或感染，或手術(shù)不完全成功，均可導(dǎo)致血流不暢，關(guān)節(jié)周?chē)∪饪s短和關(guān)節(jié)囊內(nèi)部空間的緊縮，組織發(fā)生纖維粘連，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

5.2 預(yù)防 （1）抬高患肢，有利于消腫止痛，固定時(shí)，盡量將關(guān)節(jié)固定于功能位。（2）檢查固定是否有效，是否需要調(diào)整，如出現(xiàn)局部循環(huán)嚴(yán)重障礙，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)石膏減壓，或松解調(diào)整固定，或拆除外固定。（3）骨折的最終目的是完全恢復(fù)肢體功能，功能鍛煉是防止并發(fā)癥和及早恢復(fù)功能的重要保證，它與復(fù)位、固定有同等的重要性，內(nèi)固定的改善，持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器和功能支具的使用，使鄰近關(guān)節(jié)的骨折早期、主動(dòng)、無(wú)痛苦成為可能。術(shù)后有計(jì)劃的功能鍛煉，可以明顯地減少大多數(shù)骨折后造成的永久性障礙，術(shù)后何時(shí)開(kāi)展功能活動(dòng)，鍛煉的方式及強(qiáng)度，需根據(jù)傷情及固定的穩(wěn)定程度來(lái)決定，功能鍛煉應(yīng)動(dòng)靜結(jié)合，由被動(dòng)到主動(dòng)，由不負(fù)重到部分負(fù)重再到完全負(fù)重，循序漸進(jìn)地進(jìn)行（11）。（4）加強(qiáng)功能鍛煉，根據(jù)患者不同情況，不同階段，指導(dǎo)病人。 1）早期階段 骨折1—2周內(nèi)，主要是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，功能鍛煉以患肢主動(dòng)舒縮活動(dòng)為主，原則上，骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)，身體其他關(guān)節(jié)部位則應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療；2）中期階段 骨折2周以后，患肢腫脹已經(jīng)消退，根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度，其活動(dòng)強(qiáng)度和范圍漸緩慢增加，并在醫(yī)務(wù)人員和健肢的幫助下進(jìn)行肌肉練習(xí)、肌肉力量訓(xùn)練；3）晚期階段 骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定已拆除，此時(shí)是康復(fù)的關(guān)健時(shí)期，肢體腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)通過(guò)鍛煉，如增加力量練習(xí)、耐久訓(xùn)練、手杖盡早使之消除，并輔以物理治療和外用藥薰洗，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力的恢復(fù)（12））。

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