王利

【文章編號】1004-7484（2014）02-0801-01

患者XX，女性，27歲。因“停經48天，接觸性陰道出血30天。”2013年7月22日入院。患者未婚未育齡期女性，20歲開始有性生活，男朋友共6人，孕4產0，人流3次。平素月經規(guī)則，末次月經2013年6月4日，2013年6月22日因同房后出現(xiàn)陰道出血，量少，色鮮紅，可自止。2013年7月9日外院行B超檢查提示“宮頸部異常暗區(qū)，測血HCG 2145mIU/l”，2013年7月13日復查B超提示“宮內無回聲區(qū)（7*5*8mm）”，妊娠試驗陽性，婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物，陰道鏡下宮頸活檢提示：（宮頸3、6、7、12）高中分化鱗癌，為進一步診治入住我院。病程中患者無腰骶部疼痛、尿頻、尿急等癥狀，精神、食欲、睡眠均好，二便正常，體重無明顯改變。既往史、個人史、家族史無特殊。

入院查體：生命征正常，神清，精神佳，全身淺表淋巴結無腫大，心肺腹檢查均未見異常。婦檢：外陰正常，陰道通暢，內見少許暗紅色積血，宮頸見約3.5×2.0cm菜花樣贅生物，質硬、觸之出血，病灶未累及陰道穹窿。子宮前位，如孕1月大小，質中，活動可，無壓痛，雙附件區(qū)未及異常包塊。三合診：直腸壁光滑，腔內未及異常包塊，兩側主韌帶、宮骶韌帶無增粗、攣縮，彈性好，指套退出無血染。入院檢查結果回報：腫瘤標志物：鱗狀細胞癌相關抗原 5.25 ng/ml（升高）；高危型人乳頭瘤病毒DNA 12.95（陽性）；人絨毛膜促性腺激素 >10000 mIU/ml；會診外院病理切片：（宮頸）子宮頸低分化鱗狀細胞癌；盆腔MRI：子宮頸癌，宮頸外口前壁及陰道前穹窿受侵，子宮頸囊腫，早期妊娠改變，上下腹MRI平掃未見明顯轉移灶；血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能正常、血糖、胸片、心電圖未見明顯異常。診斷：1、宮頸低分化鱗癌IB1期 2、高危型HPV感染 3、早孕。擬手術治療，2013年07月25日行人流術，2013年07月30日行腹腔鏡下根治性全子宮切除+雙側輸卵管切除+雙側卵巢活檢、移位術+腹主動脈旁淋巴結切除術+盆腔淋巴結切除術。術后恢復情況好，病理回報：（子宮、雙輸卵管）子宮頸中-低分化鱗狀細胞癌，腫瘤浸潤子宮壁<1/2，腫瘤局限于子宮頸，子宮體、陰道斷端、左、右宮旁及雙側輸卵管均未見癌累及。（左、右盆腔、腹主動脈旁淋巴結）淋巴結23枚，均未見癌轉移。術后診斷：1、宮頸低分化鱗癌IB1期 2、高危型HPV感染 3、早孕。病理提示中-低分化鱗癌，有術后復發(fā)高危因素，2013年09月03日至2013年10月28日行同步放化療，目前一般情況好，無不適。

討論：目前宮頸癌合并妊娠的確切定義尚未統(tǒng)一，美國愛荷華（Iowa）大學Sood教授等提出妊娠相關的宮頸癌（ cervical cancers associated with pregnancy ）為孕期、產時和產后6個月內發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，這一概念逐漸為廣大學者所接受。國內報道宮頸癌合并妊娠發(fā)病率為0.7%～7.05%，較少見，卻是妊娠期間最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅孕婦和胎兒生命。大約有30%的婦女在生育期診斷為宮頸癌，其中約3%的婦女是在妊娠期間診斷的。宮頸癌合并妊娠多見于性生活活躍的育齡期婦女，隨著宮頸癌防癌篩查的普及，大部分宮頸癌前病變被發(fā)現(xiàn)并得到有效的治療，其發(fā)病率有所下降。

與非妊娠期宮頸癌相同，宮頸癌合并妊娠高危因素主要有高危型HPV持續(xù)感染、初次性生活年齡過早、早婚早育、孕產次數(shù)多、多性伴及性混亂等。

宮頸癌合并妊娠與非妊娠期宮頸癌相同，大部分患者無自覺癥狀，而是通過例行的孕期普查最終診斷。有癥狀的患者與非妊娠期宮頸癌相同，主要表現(xiàn)為接觸性出血、不規(guī)則陰道流血、陰道分泌物增多等，晚期轉移時可有腰骶部疼痛等癥狀，容易與先兆流產、前置胎盤等產科因素混淆，大部分患者或小部分醫(yī)生因為害怕流產、早產等未進行陰道檢查，從而造成誤診及漏診等。體征：與非妊娠期宮頸癌相同，早期宮頸局部可無明顯病灶，隨著宮頸浸潤癌的生長發(fā)展類型不同，可表現(xiàn)為外生型、內生型、潰瘍型、頸管型等。

宮頸癌合并妊娠的診斷亦需要遵循“三階梯”即細胞病理學、陰道鏡及活體組織病理學檢查。此外還有宮頸錐切、宮頸管搔刮術、影像學檢查等，除宮頸錐切及宮頸管搔刮術外，其余檢查方法在妊娠期間被認為是安全的。宮頸癌合并妊娠常見的病理類型為鱗狀細胞癌。

宮頸癌合并妊娠較少見，多為個案報道，其處理亦是一個難題，要綜合考慮腫瘤分期、妊娠周數(shù)、生育要求、社會倫理學以及醫(yī)療條件等多方面因素，應充分告知患者，尊重患者的意愿，給予個體化治療，盡可能保障患者及胎兒的利益。

考慮到患者及家屬的生育愿望， 近年來主要在保留胎兒及保留生育功能治療方面有較大進展，包括延期治療、廣泛性宮頸切除術和化學藥物治療。

若孕婦強烈要求保留胎兒，拒絕立即治療，可待胎兒成熟后終止妊娠的同時或以后再治療宮頸癌，但其危險必須讓患者及家屬知道。一般認為，宮頸上皮內瘤變可延期至足月；ⅠB1 期及以前宮頸癌可延期至胎兒具有體外存活能力；ⅠB2 期及以上宮頸癌不建議延期治療。如果患者無生育要求，放棄胎兒，可按照非妊娠期宮頸癌原則處理。

本例患者年輕女性，20歲開始有性生活，有多個性伴侶，4次妊娠，主要表現(xiàn)為同房接觸性出血，婦檢見宮頸菜花樣腫物，陰道鏡下活檢提示宮頸鱗癌，查高危型HPV陽性，診斷宮頸癌合并早孕，選擇放棄胎兒行宮頸癌根治性手術，目前隨訪情況好。因此，宮頸癌應做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。對于孕前及初次產前檢查應進行陰道窺器檢查，對于一年內未進行宮頸防癌涂片檢查的孕婦應在首次產前檢查時行宮頸細胞學檢查；妊娠期間出現(xiàn)陰道流血或排液等癥狀，不僅要考慮產科因素，還要排除宮頸病變，尤其是宮頸癌的可能。