趙文魯 胡化建

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0732-02

1 增生性瘢痕的臨床治療

皮膚瘢痕是創(chuàng)傷皮膚愈合后的產(chǎn)物，病理性瘢痕的病理特征是膠原等細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積，皮膚瘢痕中的成纖維細(xì)胞，是創(chuàng)面愈合、瘢痕形成、增生和攣縮的功能性細(xì)胞，其增殖、活化、分化的異常直接導(dǎo)致皮膚病理性瘢痕的形成。皮膚瘢痕疙瘩和增生性瘢痕是常見而治療非常棘手的疾病群。近幾十年來，皮膚瘢痕的治療方法已由簡(jiǎn)單的手術(shù)切除發(fā)展到激光、藥物乃至生物基因治療等多種方法。

首先，單純切除瘢痕是治療皮膚瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的一種最常見的方法。單純切除瘢痕的復(fù)發(fā)率較高，而手術(shù)治療聯(lián) 合激光、加壓治療、放射治療及注射糖皮質(zhì)激素等方法療效較理想。Lee等認(rèn)為對(duì)于成熟的皮膚瘢痕最理想的方法是瘢痕的切除和傷口的縫合，但要求縫合的組織無張力。Wilson等為了防止皮膚瘢痕的收縮和復(fù)發(fā)，在瘢痕的一側(cè)將瘢痕切至健康的皮膚處而另一側(cè)剩余 少量的瘢痕組織，用健康皮膚側(cè)與瘢痕側(cè)縫合，取得滿意的效果。

其次，注射治療皮質(zhì)激素可以抑制 TGF-β3，減少膠原合成和纖維母細(xì)胞 的增殖，減輕傷口的炎癥反應(yīng)。皮質(zhì)激素還可以使成纖維細(xì) 胞的彈性蛋白合成減少，抑制成纖維細(xì)胞的增殖和成纖維細(xì) 胞的凋亡及減少正常皮膚和瘢痕成纖維細(xì)胞的 I、Ⅲ、Ⅵ型膠 原 mRNA的合成。在治療較小 的皮膚瘢痕時(shí)可單用皮質(zhì)激 素，對(duì)于較大的皮膚瘢痕可與手術(shù)或壓迫治療等方法聯(lián)用。 注射皮質(zhì)激素一般在術(shù)后 1月進(jìn)行，注射部位在皮下脂肪層 或真皮深層，以免藥物泄露引起皮膚的萎縮。

另外，1983年，Perkins等首次報(bào)道用硅酮材料進(jìn)行皮膚瘢痕的治療。至今為止，硅酮材料治療皮膚瘢痕已經(jīng)成為一種常用的方法。硅酮材料可以增加真皮水合作用、使毛細(xì)血管活性減退、減少充血、膠原合成減少。用硅酮材料的敷料治療皮膚瘢痕可以減少皮膚瘢痕的體積達(dá) 60%以上，除了有少量的熱疹外，無其他并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)用硅酮材料治療皮膚瘢痕比用皮質(zhì)激素治療療效更好。Poston等研究發(fā)現(xiàn)硅凝膠片治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩是一種既安全又有效的方法硅凝膠片可以使肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩變平、變軟。硅酮材料必須每天用 12 h以上，連續(xù)用 2～3個(gè)月才能有效地防止皮膚瘢痕的復(fù)發(fā)。

還有，壓力可以使傷口局部缺血、組織的新陳代謝減少，膠原酶活性增加，局部缺氧、成纖維細(xì)胞減少、上皮細(xì)胞退化從而導(dǎo)致瘢痕組織無血管而萎縮。壓力可加速皮膚瘢痕的成熟 ，通過創(chuàng)造一個(gè)低氧環(huán)境導(dǎo)致血管周圍細(xì)胞變性從而縮小瘢痕的體積。Costa等研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于燒傷形成的皮膚瘢痕，在顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)加壓后的細(xì)胞外基質(zhì)在真皮和表皮的交界處有更好的組織功能。在增生性瘢痕中，機(jī)械壓力能引導(dǎo)細(xì)胞的凋亡和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的稀 放，從而減少瘢痕的產(chǎn)生。Ward 等在燒傷瘢痕和耳垂瘢痕切除術(shù)后用壓迫治療，可使瘢痕 變小、變軟。壓力設(shè)備通常與海綿、硅樹脂、海綿塑料等聯(lián)用以增加壓力。為了達(dá)到良好的壓迫療效，壓力衣要求每天穿戴18--24 h，連續(xù)4～6個(gè)月。如果穿戴壓力衣時(shí)間過短，皮膚瘢痕可能反彈，重新生長。

2 丹參在治療瘢痕方面的應(yīng)用

2.1 丹參對(duì)瘢痕中成纖維細(xì)胞的影響 瘢痕形成的機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為膠原合成與降解平衡的失調(diào)是瘢痕增生的主要原因。成纖維細(xì)胞是膠原合成的主要細(xì)胞，其在線粒體的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)將氨基酸裝配成膠原蛋白的前體多肽鏈，進(jìn)入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)結(jié)合成3股螺旋的前膠原蛋白分子，由高爾基復(fù)合體運(yùn)出細(xì)胞外轉(zhuǎn)變?yōu)榍澳z原，再按一定極性排列并聚合成膠原前纖維，而后進(jìn)一步聚合成膠原纖維。隨著瘢痕的成熟，成纖維細(xì)胞含量明顯減少。王芊等研究發(fā)現(xiàn)，丹參組和空白組相比較，丹參組濃度在1.5mg/ml時(shí)即能明顯抑制成纖維細(xì)胞的活性，但其進(jìn)一步研究表明隨著丹參濃度的提高，丹參對(duì)成纖維細(xì)胞生長抑制的作用并不隨藥物濃度的提高而增強(qiáng)。劉流等在兔耳瘢痕模型上應(yīng)用丹參局部注射，與生理鹽水組相比較，成纖維細(xì)胞的含量明顯降低，細(xì)胞核變小，毛細(xì)血管數(shù)量減少，膠原纖維束間有較大的空隙，可見，對(duì)成纖維細(xì)胞的生長起到了明顯的抑制作用。雷曉紅等采用人體瘢痕組織培養(yǎng)成纖維細(xì)胞，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定注射丹參前后成纖維細(xì)胞含量的變化，結(jié)果顯示0.25g/L以上劑量組成纖維細(xì)胞數(shù)量顯著減少。

2.2 丹參對(duì)瘢痕局部生長因子的影響

新近的研究表明，瘢痕的組織學(xué)特征是病變部位的膠原的大量沉積。這雖與成纖維細(xì)胞大量合成膠原纖維有著密切關(guān)系，但其中生長因子的相互影響對(duì)膠原的沉積起到了調(diào)控作用。王益民等研究發(fā)現(xiàn)，成纖維細(xì)胞在通過不同濃度及不同時(shí)間丹參作用后，相同數(shù)量的成纖維細(xì)胞自分泌的TGF-β1均減少，而且TGF-β1與膠原成正相關(guān)關(guān)系，進(jìn)一步表明成纖維細(xì)胞自分泌的TGF-β1的減少可能是其合成膠原數(shù)量減少的原因。姜會(huì)慶等在研究丹參素對(duì)成纖維細(xì)胞細(xì)胞凋亡的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，核因子NF-κB在應(yīng)用丹參素前后有顯著的減少，已證實(shí)NF-κB參與細(xì)胞的生長增值的調(diào)節(jié)，抑制NF-κB的活性，可導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生死亡，進(jìn)而減少了膠原的合成量，抑制增生性瘢痕的形成。

丹參是中醫(yī)臨床常用藥，常用于治療增生性瘢痕的方劑中，丹參液病灶內(nèi)注射治療也有成功報(bào)道，但療效機(jī)理少見報(bào)道，尤其是分子生物學(xué)方面深層次機(jī)制在瘢痕形成方面的研究。

2.3 丹參在瘢痕形成其他方面的研究

劉流等通過丹參在人體成纖維細(xì)胞培養(yǎng)模型上的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)丹參可通過清除氧自由基、抑制瘢痕形成；Cobbod也研究發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩中過量的膠原形成可能與其氧化亞氮水平高于正常有關(guān)，這種自由基可刺激成纖維細(xì)胞膠原合成。另外，張玄等應(yīng)用丹參作用于人體成纖維細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，丹參可以使分裂期細(xì)胞減少，令靜止期細(xì)胞增多，從而抑制了增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的增值。孫家平等在實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)丹參可通過鈣拮抗作用抑制瘢痕形成，其機(jī)制可能是丹參抑制了鈣離子的代謝，而鈣離子是成纖維細(xì)胞分泌大分子的依賴離子；雷曉紅等在其試驗(yàn)中得出：丹參抑制瘢痕的增值與抑制了成纖維細(xì)胞Survivin mRNA密切相關(guān)。

中藥成分復(fù)雜，且作用也是多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多層次，因而對(duì)治療瘢痕的中藥作用機(jī)制的研究存在較大難度，但如能結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新技術(shù)、新進(jìn)展，對(duì)藥物進(jìn)行有效篩選，并加強(qiáng)對(duì)這方面的基礎(chǔ)研究，將有利于挖掘祖國醫(yī)學(xué)的寶貴財(cái)富，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，幫助解決瘢痕這一難題。

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