王丹　劉鐵峰　董春慧　王娜

【中圖分類號(hào)】R97 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0678-01

抗菌藥在特殊生理與病理情況下體內(nèi)過程與一般正常生理?xiàng)l件下不同，因此必須正確使用用藥劑量及給藥方案，否則不僅影響療效而且還會(huì)增加藥物的毒性反應(yīng)。

1 肝功能減退時(shí)抗菌藥量的使用

目前臨床上常規(guī)應(yīng)用的肝功能檢驗(yàn)結(jié)果并不能確切反應(yīng)肝臟對(duì)藥物代謝和排泄的能力，因此對(duì)肝功能減退者應(yīng)用抗菌藥常無(wú)較精確的計(jì)量調(diào)整方法?？偟膩?lái)說(shuō)，肝功能減退者應(yīng)避免使用或慎用具肝毒性藥物，或主要在肝內(nèi)代謝，經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄且血液濃度顯著提增高的抗菌藥。能以正常劑量用于肝功能減退的藥物有青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類、多粘菌素等，廣譜青霉素的劑量應(yīng)減少。肝腎功能同時(shí)減退者在應(yīng)用青霉素和頭孢菌素時(shí)也應(yīng)予減量。避免使用的藥物包括主要經(jīng)肝臟代謝和清除的藥物如四環(huán)素類。藥物主要經(jīng)肝臟代謝或清除，肝病時(shí)雖清除減少，但無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，故減量后仍要使用如林可霉素類。異煙肼、磺胺藥，酮康唑必要時(shí)慎用。

2 腎功能減退時(shí)抗菌藥計(jì)量的使用

大多數(shù)抗菌藥物需經(jīng)腎排泄，故腎功能減退對(duì)清除體內(nèi)藥物的過程影響最大，其血漿半衰期延長(zhǎng)，此時(shí)應(yīng)用常規(guī)劑量?？蓪?dǎo)致藥濃度過高。抗感染治療時(shí)必須綜合考慮感染的嚴(yán)重程度，病原菌的藥敏，患者的腎功能減退狀況，藥物的腎毒性，藥物其他排泄和清除途徑。有條件時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此制定個(gè)體化給藥方案。判定腎功能損害程度，以內(nèi)生肌酐清除率較為可靠。其正常值為90—120ml/min，腎功能輕、中和重度減退時(shí)各為80-40 ml/min、40-10 ml/min和小于10 ml/min。

計(jì)量調(diào)整通常以減量法，延長(zhǎng)間期法和二者結(jié)合三種方式調(diào)整給藥方案。減量法即減少每次用量，而用藥間期不變，該法的血藥濃度波動(dòng)幅度較小。延長(zhǎng)間期法每次給藥計(jì)量不變，但間期延長(zhǎng)，血藥濃度波動(dòng)大，可能影響療效。兩種方法結(jié)合的給藥方案較合理。1、簡(jiǎn)易法：按腎功能實(shí)驗(yàn)結(jié)果估計(jì)不同程度腎功能損害時(shí)的調(diào)整劑量。腎功能輕度，中度和重度損害時(shí)，其抗菌藥每日劑量分別減低至正常計(jì)量2/3-1/2，1/2-1/5，1/5-1/10.并可考慮給藥間期的延長(zhǎng)。2、根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥方案。3、可按藥物說(shuō)明書上介紹的各種圖、表，公式調(diào)整用藥劑量和給藥間期。4、個(gè)體化給藥：通過血濃度監(jiān)測(cè)，使峰濃度與谷濃度控制在有效而安全的范圍。根據(jù)血藥濃度制定個(gè)體化給藥方案，對(duì)毒性較大，治療濃度和中毒濃度比較接近的氨基甙類如慶大霉素‘妥布霉素等尤為重要。腎功能不全的患者應(yīng)用磺胺甲惡唑、TMP或氟胞嘧啶時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，其峰值濃度分別不得超過115mg/L，3mg/L和80mg/L。

3 老年肺炎患者中抗菌藥劑量的使用

老年人用藥特點(diǎn)：1、腎功能生理性減退，一般35歲以后每增一歲，內(nèi)生肌酐清除率約下降，藥物的清除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度比正常人高，故用藥劑量需按腎功能減退調(diào)整。2、老年人的肝臟對(duì)抗菌藥物的代謝、滅活和清除功能的降低。3、體液量減少，脂肪組織中的藥物濃度高；血清白蛋白減少，游離藥物濃度高?？傊夏耆说难帩舛绕?，易造成藥物過量，易發(fā)生毒性反應(yīng)。

抗菌藥應(yīng)用原則：治療老年肺炎患者，抗菌藥的使用必須考慮老年人生理和病理生理的改變，尺量選用作用快、排泄快，毒性小的藥物。1、宜選用殺菌劑，盡量避免毒性明顯的藥物。常用青霉素類、頭孢菌素類。2、劑量低，一般為成人劑量的2/3-3/4。青霉素計(jì)量不宜過大，且需要分次給藥，以防“青霉素腦病”。3、有條件的應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)以個(gè)體化給藥。4、不良反應(yīng)多見，需要及時(shí)觀察。

4 孕婦肺炎患者抗菌藥計(jì)量的使用

妊娠期應(yīng)用抗菌藥的藥理特點(diǎn)：1、血漿容量大，藥物分布容積增加，血藥濃度較妊娠前降低，故應(yīng)用劑量應(yīng)高于常規(guī)。2、妊娠期由于肝負(fù)荷的增加，因此對(duì)某些藥物的毒性作用敏感，氯霉素、四環(huán)素、磺胺素、呋喃類、紅霉素酯化物、氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素、異煙肼等易通過胎盤對(duì)胎兒產(chǎn)生不良反應(yīng)。

妊娠期可安全選用的藥物有：青霉素、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、磷霉素等。林可霉素慎用。

5 在免疫缺陷肺炎患者中抗菌藥的使用

免疫缺陷患者出現(xiàn)肺部感染，常見致病微生物有細(xì)胞免疫缺陷患者感染以各種胞內(nèi)感染、真菌、卡氏肺孢子蟲等為主；體液免疫缺陷患者感染以有莢膜的細(xì)菌和病毒為主；中性粒細(xì)胞減少者多由細(xì)菌感染引起，細(xì)菌常為耐藥的革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌，綠膿桿菌，肺炎桿菌等。總的規(guī)律為革蘭氏陰性桿菌為多，革蘭氏陽(yáng)性球菌、分支桿菌、真菌、多重耐藥有增多趨勢(shì)，患者病情大多危重，病程進(jìn)展迅速。因此，應(yīng)及早選用廣譜、殺菌、高效、低毒的抗菌藥物，如第2、3代頭孢菌素以及福喹諾酮類。當(dāng)免疫缺陷患者出現(xiàn)肺部感染時(shí)，采取聯(lián)合用藥，效果顯著。