李茹 劉萌 劉慧松

【摘 要】目的：探討機(jī)械通氣慢性阻塞型肺疾病（COPD）患者脫機(jī)的護(hù)理策略。方法：納入ICU需要機(jī)械通氣的COPD患者60例，采用過(guò)渡撤機(jī)方法，并指導(dǎo)患者行呼吸肌鍛煉，加強(qiáng)心理護(hù)理、呼吸道管理及營(yíng)養(yǎng)支持。結(jié)果：35例患者在3天內(nèi)成功撤機(jī)，15例在4天內(nèi)成功撤機(jī)，其余10例患者撤機(jī)時(shí)間超過(guò)7天。所有60例患者中56例好轉(zhuǎn)出院，其余4例死于多臟器衰竭。結(jié)論：熟練應(yīng)用呼吸機(jī)，做好患者心理準(zhǔn)備，加強(qiáng)呼吸道管理及營(yíng)養(yǎng)支持是保證患者順利脫機(jī)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】COPD；撤機(jī)；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0658-01

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種不完全可逆氣流受限為特征的肺部疾病，常以肺部對(duì)有害顆?；蛴泻怏w的異常反應(yīng)有關(guān)。COPD急性加重時(shí)主要表現(xiàn)為呼吸苦難加重，伴有胸悶、憋氣、咳嗽、痰量增多及發(fā)熱等。Ⅱ型呼吸衰竭主要由通氣功能障礙引起，表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥和二氧化碳潴留，危及患者生命。及時(shí)有效地進(jìn)行機(jī)械通氣是救治COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的重要手段[1]。但是由于COPD患者存在年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、基礎(chǔ)肺功能較差、呼吸機(jī)長(zhǎng)期疲勞及常合并肺源性心臟病等因素，撤機(jī)存在相當(dāng)難度?，F(xiàn)將本院60例COPD患者撤機(jī)護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年1月～2013年11月我院ICU收住需要機(jī)械通氣COPD患者60例，其中男性42例，女性18例，平均年齡65歲。35例患者在3天內(nèi)成功撤機(jī)，15例在4天內(nèi)成功撤機(jī)，其余10例患者撤機(jī)時(shí)間超過(guò)天。所有60例患者中56例好轉(zhuǎn)出院，其余4例死于多臟器衰竭。

2 撤機(jī)方法

2.1撤機(jī)指證：（1）肺部感染得到有效的控制。（2）機(jī)械通氣參數(shù)逐步撤減達(dá)到撤機(jī)條件。肺功能良好。自主呼吸頻率<25次/分，大于8次/分；最大吸氣壓>一20cmH20；SIMV指令通氣頻率≤5～8次/分；壓力支持時(shí)PSV≤5～8cmH20；自主潮氣量>5ml/kg；靜息通氣量<10L/分；吸入氧濃度<40%，外周血氧飽和度（Sa02）≥90%、pH>7.3、Pa02≥60mmHg、PaC02達(dá)COPD急性發(fā)作前的緩解期水平。（3）心衰得到改善，循環(huán)穩(wěn)定，已不用升壓藥或強(qiáng)心藥物，自主呼吸時(shí)心率雖增加但低于120次/min，無(wú)嚴(yán)重心律失常。肝功能、腎功能正常。（4）氣道保護(hù)反射存在咳嗽和自主排痰能力完備，痰液稀薄（如米湯或白色泡沫樣）易咳出，呼吸道通暢。（5）水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡得到糾正，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，血漿白蛋白>30g/L，Hb>120g/L，保持血清鉀、鈉、氯、鈣正常水平。（6）心理狀態(tài)良好：患者清醒、合作，對(duì)撤機(jī)有充分的認(rèn)識(shí)及良好的心理準(zhǔn)備。在進(jìn)行自主呼吸時(shí)，能努力配合，無(wú)煩躁、緊張、疲勞和失眠、不安等。

2.2撤機(jī)方法

60例患者均采用呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，通氣早期采用控制通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置如下：潮氣量 8～10ml/kg，呼吸頻率12～20次/分，吸入氧濃度40%～60%。一旦患者自主呼吸恢復(fù)，采用同步間歇指令通氣（SIMV）及壓力支持通氣（PSV）模式，逐級(jí)遞減通氣參數(shù)，然后行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），直接斷開(kāi)呼吸機(jī)，吸氧，SBT時(shí)間為30～120分鐘，在SBT實(shí)驗(yàn)過(guò)程總?cè)舫霈F(xiàn)下列情況之一則停止實(shí)驗(yàn)繼續(xù)行呼吸機(jī)輔助通氣：呼吸頻率>35次/分或<8次/分，血氧飽和度<88%；呼吸窘迫。當(dāng)采用過(guò)渡撤機(jī)方式撤機(jī)后，一旦出現(xiàn)以下情況，應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣。①收縮壓升高或降低>20mmHg或舒張壓改變>10mmHg；②脈搏>110次/分，或增加>次/分；③呼吸頻率>30次/分，或增加>10次/分；④潮氣量<250～300ml；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失?；蛐碾妶D改變；⑥吸氧條件Pa02<60mmHg， pH<7.30，PaC02>50mmHg。

3 護(hù)理

3.1心理護(hù)理 機(jī)械通氣狀態(tài)下患者常處于恐懼、焦慮、拒絕等不良心理反應(yīng)狀態(tài)，尤其是首次應(yīng)用呼吸機(jī)的患者。因此，停機(jī)前護(hù)理干預(yù)尤為重要，陪伴患者，鼓勵(lì)患者拔管前呼吸訓(xùn)練，保持舒適體位，每項(xiàng)操作前均應(yīng)向患者解釋清楚，取得患者的理解。

3.2正確應(yīng)用呼吸機(jī) 早期患者由于缺氧、二氧化碳潴留所致精神癥狀，患者治療護(hù)理依從性較差，尤其是首次接受呼吸機(jī)支持治療患者。鑒于上述原因采取針對(duì)性治療措施：合理選擇通氣模式及參數(shù)，指導(dǎo)患者以自身節(jié)律平靜放松的呼吸配合呼吸機(jī)治療，合理選用鎮(zhèn)靜劑。

3.3維持呼吸道通暢 及時(shí)清理呼吸道分泌物維持呼吸道通暢。吸痰前先予以翻身、拍背，氣道內(nèi)濕化：一定要在患者吸氣時(shí)緩慢注入生理鹽水3～5 ml/次，30～60分鐘一次以提高吸痰效果[2]。注意無(wú)菌操作，避免肺內(nèi)感染。拔管后數(shù)日內(nèi)，鼓勵(lì)患者自主咳嗽排痰，并指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽的技巧。

3.4營(yíng)養(yǎng)支持 長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)患者一般情況較差，由于病情治療期間多不能正常進(jìn)食，而機(jī)體處于高代謝狀態(tài)。早期應(yīng)按照醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量，減輕呼吸肌疲勞。改善患者全身情況是避免呼吸機(jī)依賴(lài)及撤機(jī)困難的能量保障。

3.5撤機(jī)后呼吸功能訓(xùn)練 由于COPD是慢性疾病，患者長(zhǎng)期處于高消耗、高代謝狀態(tài)， 撤機(jī)后應(yīng)繼續(xù)行積極有效的呼吸鍛煉。

3.5.1指導(dǎo)患者縮唇呼吸

囑病人閉口經(jīng)鼻吸氣，然后通過(guò)縮唇，象吹口哨樣緩慢呼氣4 s～6 s，呼氣時(shí)縮唇程度由病人自行調(diào)整，勿過(guò)大過(guò)小?？s唇呼吸可防止小氣道過(guò)早關(guān)閉，減少肺泡內(nèi)的殘氣量，增加有效通氣量。

3.5.2腹式呼吸

讓病人一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動(dòng)，呼氣時(shí)稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時(shí)則對(duì)抗手的壓力將腹部鼓起，同時(shí)要注意吸氣要用鼻深吸氣。腹式呼吸可增加膈肌的運(yùn)動(dòng)，使肺泡充分的膨脹，增加氣體交換，提高通氣功能。

優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可以幫助患者及時(shí)、安全、順利的撤機(jī)，整體、系統(tǒng)的護(hù)理可明顯提高撤機(jī)成功率。護(hù)理人員應(yīng)做好患者撤機(jī)前心理干預(yù)，維持患者呼吸道通暢，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療及密切觀察患者病情變化，為患者制定科學(xué)合理的脫機(jī)計(jì)劃，使機(jī)械通氣患者爭(zhēng)取早日安全撤機(jī)，同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)撤機(jī)后的呼吸功能訓(xùn)練，提高肺功能、降低復(fù)插率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳潔，楊婉娜，張麗明.慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭機(jī)械通氣治療的護(hù)理[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18（1）：120-122

[2] 殷進(jìn). ICU機(jī)械通氣患者人工氣道及氣囊的管理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2009，25（21）：3276-3277