張熙 權(quán)渝 楊玉惠 金淑權(quán)

【摘 要】目的：對(duì)腫瘤患者從外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的護(hù)理措施，保證化療過(guò)程順利地完成。幫助腫瘤患者在化療期間減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，避免化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞和刺激，方法：總結(jié)11例腫瘤患者應(yīng)用PICC出現(xiàn)的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果：應(yīng)用PICC對(duì)患者易出現(xiàn)穿刺前的精神緊張與焦慮、穿刺失敗、穿刺部位滲血、導(dǎo)管送入困難、導(dǎo)管堵塞、斷裂、導(dǎo)管性靜脈炎等問(wèn)題。結(jié)論：嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)密觀察患者的血管及穿刺部位有無(wú)滲血等有助于提高穿刺成功率。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈置管；護(hù)理；護(hù)理問(wèn)題；對(duì)策

【中圖分類(lèi)號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0639-01

1.1 臨床資料 2010 年9 月- 2012年4月，對(duì)我科需行化療的腫瘤患者，經(jīng)患者同意，經(jīng)濟(jì)情況許可的情況下，行PICC置管共122例。其中直腸ca 28例，乳腺ca 52例，胃ca42例。

1.2 材料和方法

1.2.1 材料 采用 美國(guó)BD公司生產(chǎn)的全套中心靜脈導(dǎo)管，常規(guī)選用4Fr導(dǎo)管，總長(zhǎng)度為60cm. 插管前紫外線消毒治療室，光線應(yīng)充足，并備好用于穿刺的物品。

1.2.2 方法：手臂外展90度，從預(yù)穿點(diǎn)沿靜脈走向量到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間膝隙。建立無(wú)菌區(qū)：打開(kāi)PICC無(wú)菌包，帶手套：準(zhǔn)備肝素帽，抽吸生理鹽水，消毒：消毒范圍大于10*10cm，待消毒劑自然干燥后更換手套，鋪孔巾及治療巾，擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)。導(dǎo)管準(zhǔn)備：用注滿生理鹽水的注射器連接T型管并沖洗導(dǎo)管，潤(rùn)滑親水導(dǎo)絲撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長(zhǎng)度短0.5—1cm處，將PICC導(dǎo)管插入相應(yīng)型號(hào)的切割孔中，在預(yù)計(jì)長(zhǎng)度的刻度處進(jìn)行切割。穿刺：扎上止血帶，使靜脈充盈：握住回血腔的兩側(cè)，去掉穿刺針前端保護(hù)套：穿刺前用1%利多卡因在穿刺進(jìn)針點(diǎn)皮內(nèi)做0.1cm局部麻醉，再將穿刺針與穿刺部位15—30度進(jìn)行靜脈穿刺，確認(rèn)回血，降低穿刺角度，再進(jìn)入少許，進(jìn)一步推進(jìn)導(dǎo)入鞘確保進(jìn)入靜脈，從導(dǎo)入鞘中退出穿刺針，松開(kāi)止血帶，左手食指固定導(dǎo)入鞘，中指輕壓導(dǎo)入鞘尖端所處上端的血管上，用鑷子輕輕夾住PICC導(dǎo)管（或用手輕捏導(dǎo)管保護(hù)套）送至“漏斗型”導(dǎo)入鞘末端，然后將PICC導(dǎo)管沿導(dǎo)入鞘逐漸送入靜脈；退出導(dǎo)入鞘，撕裂導(dǎo)入鞘并從置管上撤離，移去導(dǎo)引鋼絲，用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢；移去肝素帽，肝素鹽水正壓封管。再次消毒穿刺部位，妥善固定導(dǎo)管，無(wú)菌敷料覆蓋。

1.2.3 結(jié)果：本組病例中出現(xiàn)穿刺部位滲血2例，靜脈炎0例，送管困難3例，導(dǎo)管堵塞1例，局部感染1例。置管時(shí)間最長(zhǎng)半年（完成化療），最短2個(gè)月（自行拔管）。

1.3 護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策

1.3.1 置管前的精神緊張與焦慮

多出現(xiàn)于首次置管并且未曾與已置管患者接觸交流過(guò)的患者，因害怕疼痛，擔(dān)心并發(fā)癥，顧慮帶管影響上肢活動(dòng)及沐浴等。此時(shí)護(hù)士首先向患者講明置管的意義及必要性，簡(jiǎn)單描述置管過(guò)程；告之穿刺時(shí)的疼痛程度，比普通靜脈穿刺稍微強(qiáng)一點(diǎn)，一般情況下均可一針穿刺成功，帶管時(shí)穿刺側(cè)肢體除禁止舉、提重物及不提倡活動(dòng)外，一般活動(dòng)不受影響，介紹沐浴時(shí)保護(hù)導(dǎo)管的方法。必要時(shí)請(qǐng)帶管的患者現(xiàn)身說(shuō)法，從而消除顧慮。

1.3.2 送管困難

穿刺血管順利但導(dǎo)管送入過(guò)程中突然遇阻至導(dǎo)管不能送入，常發(fā)生于導(dǎo)管進(jìn)入約15cm及鎖骨下靜脈與頭靜脈的成角和頭臂靜脈與上腔靜脈的成角處。對(duì)策：如果出現(xiàn)在15cm左右時(shí)，最可能的原因是由于導(dǎo)管的前端遇到靜脈瓣的阻礙，或者靜脈強(qiáng)烈收縮、痙攣所致，前者只需將導(dǎo)管后退2cm左右稍旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管再推進(jìn)或接生理鹽水邊注入邊推進(jìn)即可。靜脈痙攣表現(xiàn)為導(dǎo)管推進(jìn)與退出均困難，觸之該血管呈條索關(guān)，此時(shí)不可強(qiáng)行推進(jìn)導(dǎo)管，應(yīng)暫停操作，與患者交談轉(zhuǎn)移注意力，同時(shí)讓助手熱敷其上臂，以解除血管痙攣。

1.3.3 穿刺部位滲血

多發(fā)生在穿刺后24h之內(nèi)，本組發(fā)生2例。常因肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，上肢支撐用力而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血。護(hù)士在置管結(jié)束后應(yīng)限制上肢用力和肘關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。囑病人可行前臂的內(nèi)旋和外旋活動(dòng)。穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)在血管下方2～3cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮膚組織的收縮抑制針眼部滲血。

1.3.4 靜脈炎

最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管時(shí)的機(jī)械性損傷有關(guān)，后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激與病人的特殊體質(zhì)有關(guān)。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)及時(shí)處理，如抬高患肢、行熱敷或硫酸鎂濕敷，若處理后2～3d癥狀不緩解或加重，應(yīng)立即拔管。

1.3.5 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，本組發(fā)生1例，如發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢、沖管時(shí)阻力加大常表明導(dǎo)管有堵塞。每次輸液完畢，必須用不少于20 ml的生理鹽水和肝素液正壓脈沖式封管，正壓脈沖式封管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵[1] ，導(dǎo)管堵塞后首先應(yīng)檢查外部因素和病人體位。導(dǎo)管扭曲打折時(shí)，一般阻塞部位在導(dǎo)管的體外段，經(jīng)仔細(xì)檢查便可發(fā)現(xiàn)，解除扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞導(dǎo)管通常發(fā)生于導(dǎo)管體內(nèi)末端，因血液返流形成血栓阻塞導(dǎo)管，此時(shí)可采用肝素或尿激酶進(jìn)行脫內(nèi)鞘治療。報(bào)道應(yīng)用尿激酶處理導(dǎo)管阻塞，成功率可達(dá)68%[2].

1.3.6 靜脈血栓形成

腫瘤晚期患者血液粘稠度高，處于高凝狀態(tài)；患者血管條件較差，經(jīng)反復(fù)穿刺置管成功，血管內(nèi)皮損傷，形成血栓； PICC 畢竟是一種異物，長(zhǎng)期留置在血管中容易形成渦流，導(dǎo)致血栓形成。導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系，3 Fr以下的導(dǎo)管不易形成血栓，置4 Fr導(dǎo)管者發(fā)生率為1%，置5 Fr導(dǎo)管者為6.6%，置6 Fr導(dǎo)管者為9.8%。因此臨床上應(yīng)當(dāng)盡可能選用細(xì)的導(dǎo)管[3]。選擇血管時(shí)，盡量選擇較粗、直、充盈度好的血管，可減輕導(dǎo)管在血管中產(chǎn)生的渦流作用，避免血栓的形成； 穿刺前應(yīng)用肝素鹽水完全浸泡并預(yù)沖洗導(dǎo)管，現(xiàn)已證明肝素能被血管內(nèi)皮吸附，促進(jìn)內(nèi)源性氨基多糖釋放，使受損內(nèi)皮細(xì)胞電荷恢復(fù)，防止血小板粘附，促進(jìn)血液流動(dòng)性，預(yù)防血栓形成[4]。穿刺時(shí)盡可能保證一次穿刺成功，避免對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷，如可疑血管內(nèi)皮損傷，可在置管后3 d 內(nèi)給予小劑量的抗凝治療，以利于內(nèi)皮修復(fù)，避免血栓形成；如術(shù)肢出現(xiàn)腫脹、麻木等不適，經(jīng)血管超聲確診血栓形成，可給予全身溶栓藥物治療，如溶栓治療失敗，可在導(dǎo)管室行溶栓取栓治療，必要時(shí)可拔除導(dǎo)管。

1.4 體會(huì) PICC管因其穿刺點(diǎn)在外周靜脈，比較直觀，穿刺成功率高；穿刺點(diǎn)表淺，容易止血；可避免中心靜脈盲穿所造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，而且操作安全，簡(jiǎn)單，可有護(hù)士獨(dú)立完成，故在臨床應(yīng)用廣泛。但又應(yīng)其并發(fā)癥常見(jiàn)，表現(xiàn)各異，所以置管后仍需我們的精心護(hù)理。只要我們護(hù)理得當(dāng)，依然可以避免不必要的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，達(dá)到減輕病人痛苦和保護(hù)血管的目的。

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