孫艷平 田麗華 張秋伶 龔玉泓

【摘 要】目的：總結(jié)重度胸外傷患者氣管切開后機(jī)械通氣的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高重癥胸外傷患者救治的成功率。方法：回顧分析我院2009—2012年收治的胸部重度創(chuàng)傷合并呼吸衰竭患者40例，均行氣管切開后呼吸機(jī)輔助呼吸。通過對(duì)氣管切開傷口的護(hù)理、呼吸道管理、病情觀察、機(jī)械通氣治療中的呼吸監(jiān)測(cè)，評(píng)估療效。結(jié)果：40例患者均順利撤機(jī)、拔管，血?dú)夥治鲚^前明顯改善。結(jié)論：重度胸外傷患者氣管切開后行機(jī)械通氣，做好呼吸道管理，加強(qiáng)氣道濕化，協(xié)助排痰，密切觀察病情變化，保證有效通氣，是提高治愈率的有力保證。

【關(guān)鍵詞】重度胸外傷，氣管切開，機(jī)械通氣

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0617-02

嚴(yán)重的胸部外傷及合并傷是胸外科常見的創(chuàng)傷性疾病，可導(dǎo)致肺組織出血，肺間質(zhì)水腫，通氣功能、氧彌散功能障礙，導(dǎo)致患者呼吸窘迫及頑固性低氧血癥，往往引起急性呼吸衰竭或多功能衰竭。對(duì)于這類患者，及時(shí)行氣管插管或氣管切開配合呼吸機(jī)輔助呼吸，能夠增加通氣量，提高血氧分壓，有效扭轉(zhuǎn)呼吸衰竭癥狀。而護(hù)理的好壞，直接影響到患者的救治成功率。我院2009-2012年收治胸部重度創(chuàng)傷合并呼吸衰竭患者40例，均行氣管切開后機(jī)械通氣，通過加強(qiáng)呼吸道管理、預(yù)防感染等措施，收到滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組40例中，男31例，女9例，年齡34～69歲。肋骨骨折致連枷胸8例，創(chuàng)傷性濕肺11例，肋骨骨折、血?dú)庑睾喜⒎未炝褌?6例，肋骨骨折合并股骨干骨折、脾破裂3例，肋骨骨折合并失血性休克2例。

1.2 治療方法 行開胸探查止血+肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)29例，脾切除3例。全組均行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3結(jié)果 15例患者24小時(shí)后動(dòng)脈血氧分壓p（O2）升至95mmHg以上，Sa（O2）>90%；另25例3天后Sa（O2）>90%，7～14天后撤機(jī)，血?dú)夥治稣?，自主呼吸頻率18～20次/分，均治愈，順利出院。

2護(hù)理

保持呼吸道通暢，是救治重度胸外傷的首要環(huán)節(jié)，是防止肺部感染、肺不張及急性呼吸窘迫綜合癥的關(guān)鍵[1]。特別是多發(fā)肋骨骨折患者，疼痛劇烈，不能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，支氣管、肺泡易被痰液和分泌物阻塞，造成肺部感染和肺不張，又會(huì)加重低氧血癥[2]。對(duì)于此類患者，及時(shí)行氣管內(nèi)插管或氣管切開，行呼吸機(jī)輔助呼吸，有利于痰液吸出，減少生理死腔，可以達(dá)到充分給氧、改善肺泡萎陷、改善肺功能的目的[3]。

2.1 氣管切開傷口的護(hù)理

術(shù)后24～48h注意觀察有無皮下氣腫，傷口出血。②套管口使用可加溫加濕的呼吸過濾器，每24h更換一次。③傷口換藥：對(duì)氣管切開處的換藥按外科換藥進(jìn)行[4]，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。無菌紗布剪成“V”形，妥善放置于切口處，用膠布固定，每日更換3次，如霧化吸入或濕化時(shí)用無菌塑料覆蓋敷料，以防霧珠濕化或口腔分泌物等污染敷料，保持敷料干燥，如有污染、潮濕時(shí)及時(shí)更換。

2.2 呼吸道管理

2.2.1 氣道濕化

正常情況下，上呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫加濕和過濾功能，氣管切開后失去了這種天然功能，如不進(jìn)行氣道濕化，氣道粘膜干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，痰粘稠結(jié)塊，產(chǎn)生氣道阻力，易發(fā)生肺不張和阻塞性肺炎等并發(fā)癥[5]。有實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。我們采用持續(xù)氣管內(nèi)滴藥，滅菌用水240mL+糜蛋白酶20000IU+（或）抗生素，每小時(shí)5～10mL，24h總量120～240mL。根據(jù)痰液粘稠度增減濕化液。

2.2.2 吸痰的護(hù)理

重度胸外傷患者多伴有多發(fā)肋骨骨折，由于胸廓失去了正常的支撐作用，加上疼痛和氣管套管的影響，患者常咳嗽無力，必須依靠氣管內(nèi)吸痰才能保持呼吸道通暢。為了達(dá)到有效吸痰，吸痰前協(xié)助患者翻身、叩背，排痰機(jī)振動(dòng)排痰，然后遵照吸痰原則進(jìn)行有效吸痰。吸痰前及吸痰后可給予100%氧氣2分鐘，保證氧合；吸痰中操作應(yīng)準(zhǔn)確迅速，吸引負(fù)壓不宜過大，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般每次不超過2-8s；嚴(yán)格無菌吸痰法，先吸氣管內(nèi)分泌物，再吸口鼻腔分泌物，氣管、口腔吸痰管分別使用。本組給予纖維支氣管鏡吸痰3例，及時(shí)吸引出支氣管內(nèi)潴留分泌物，促進(jìn)肺復(fù)張。

2.2.3 給予半臥位，

為了減輕氣管套管下端壓迫致氣管內(nèi)壁損傷，并防止胃內(nèi)容物返流，給予半臥位，頸下墊高，減少氣道死腔，有利于通氣。

2.2.4 口腔護(hù)理

為了減少咽喉部分泌物流入氣道，氣管切開為危重患者，上呼吸道內(nèi)普遍存在大量細(xì)菌，因此，除了加強(qiáng)口腔護(hù)理每日3次外，氣囊放氣前充分吸引氣囊周圍的分泌物，以免含菌的分泌物流入呼吸道而誘發(fā)感染。

2.2.5 疼痛護(hù)理

患者因劇烈胸痛，畏懼翻身、咳嗽咳痰，給護(hù)理帶來一定的難度，同時(shí)增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)患者咳嗽或咳痰時(shí)，護(hù)士協(xié)助患者用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，防止患者躁動(dòng)而致氣管套管損傷氣管，使之安全度過艱難期。

2.2.6 心理護(hù)理

胸部損傷患者易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，心肺損傷嚴(yán)重時(shí)患者常表現(xiàn)極度窘迫感，護(hù)士應(yīng)盡量使患者保持鎮(zhèn)靜，每次操作前告知患者，多與之溝通，與患者建立非語言的溝通方式，如按床鈴、手勢(shì)或?qū)懽郑怪?zhàn)勝疾病的信心。

2.3 機(jī)械通氣治療中的呼吸監(jiān)測(cè)

2.3.1 呼吸機(jī)應(yīng)用中的管理

①注意觀察呼吸機(jī)運(yùn)行狀況，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整各參數(shù)。②觀察患者的呼吸與機(jī)械通氣是否協(xié)調(diào)，發(fā)生人機(jī)對(duì)抗時(shí)應(yīng)尋找原因。早期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是減少人機(jī)對(duì)抗的重要環(huán)節(jié)。③搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)先脫機(jī)后搬動(dòng)，防止管道扭曲或牽拉致氣管插管脫出。④掌握各種報(bào)警原因并及時(shí)處理。⑤預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[6]。

2.3.2 撤機(jī)前的護(hù)理

①患者病情穩(wěn)定，達(dá)到撤機(jī)條件，可以撤離呼吸機(jī)。脫機(jī)困難者可采用間斷脫機(jī)法，使患者逐漸適應(yīng)，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，了解氧合情況，使之能夠安全、平穩(wěn)地脫機(jī)。拔管前對(duì)患者做相應(yīng)檢查和評(píng)估。②向患者解釋拔管的過程，消除緊張、恐懼，減少呼吸機(jī)依賴，減輕思想顧慮從而配合整個(gè)過程。③觀察有無呼吸困難和并發(fā)癥。

2.3.3 脫機(jī)后的護(hù)理

患者撤機(jī)后，要鼓勵(lì)其深呼吸、咳嗽、咳痰，仔細(xì)觀察有無喉痙攣、呼吸道阻塞、呼吸困難等，給予吸氧，停機(jī)半小時(shí)后查動(dòng)脈血?dú)庥^察結(jié)果，脫機(jī)后應(yīng)有計(jì)劃地堵管、拔管。

2.4 病情觀察

2.4.1 生命體征的觀察

①護(hù)士及時(shí)了解患者的受傷情況，手術(shù)方式及術(shù)中情況，注意觀察患者的神志、瞳孔、表情、皮膚黏膜、甲床顏色、肢端溫度及合并傷情況。

②使用人工呼吸機(jī)輔助通氣后，由于胸內(nèi)壓由負(fù)轉(zhuǎn)變?yōu)檎鈮毫蚝魵饽┱龎哼^高，或患者血容量未及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充時(shí)，可使右心充盈減少，導(dǎo)致血壓下降，一般每30min測(cè)量血壓1次，必要時(shí)10～15min測(cè)量1次，同時(shí)要觀察有無反常呼吸及低氧血癥的發(fā)生。

③注意觀察循環(huán)情況，通過觀察尿量及中心靜脈壓，可以了解患者失血的程度，有無合并傷，同時(shí)可以了解休克糾正的程度。中心靜脈壓低于5cmH2O，尿量減少，提示血容量不足；當(dāng)中心靜脈壓高于15cmH2O，尿量增加，可出現(xiàn)肺水腫及右心衰竭表現(xiàn)，提示應(yīng)利尿、控制補(bǔ)液。

2.4.2 胸腔閉式引流的觀察

放置胸腔閉式引流是胸外傷患者的常規(guī)治療手段，在護(hù)理上應(yīng)該注意：保持引流通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，有利于促進(jìn)肺復(fù)張及胸腔內(nèi)積液、積血的排出。注意觀察引流的量及性質(zhì)，若1小時(shí)內(nèi)出血超過1000ml，或每小時(shí)出血超過200ml，連續(xù)3個(gè)小時(shí)，提示胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，及時(shí)告知醫(yī)生，進(jìn)行開胸探查止血。

2.5 預(yù)防感染

2.5.1 密切觀察體溫的變化，每4h測(cè)1次體溫，若有異常，及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理；

2.5.2 鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽、排痰以促進(jìn)肺擴(kuò)張；

2.5.3 保持胸腔閉式引流通暢，及時(shí)引流出積血、積氣，預(yù)防胸腔感染的發(fā)生；

2.5.4 遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。

3 結(jié)論

嚴(yán)重胸外傷行氣管切開后機(jī)械通氣，能迅速有效地糾正低氧血癥及高碳酸血癥，增加通氣量，臨床應(yīng)用越來越廣泛。但是由于通氣過程中患者氣道濕化不夠，痰液引液不暢，人機(jī)配合不佳，往往直接影響通氣效果，達(dá)不到理想的目標(biāo)。因此，做好呼吸道管理，加強(qiáng)氣道濕化，協(xié)助排痰，密切觀察病情變化，才能保證有效通氣，防止并發(fā)癥，從而達(dá)到最佳治療效果。

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