黃道華 王宏運 姜宏衛(wèi) 付留俊

【摘 要】目的：研究糖尿病患者圍術(shù)期應(yīng)用實時動態(tài)血糖監(jiān)測—胰島素泵（SAP）的臨床療效及安全性。方法：將238例圍手術(shù)期糖尿病患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組99例，對照組139例。觀察組采用實時動態(tài)血糖監(jiān)測-胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素治療（SAP組），對照組采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素治療（CSII組），比較兩組治療前后的臨床指標。結(jié)果：SAP組達到血糖目標水平所用的時間、低血糖發(fā)生率、手術(shù)切口感染率、術(shù)前住院日、術(shù)后拆線時間、住院時間及平均血糖波動幅度均明顯低于（CSII組）（均P<0.05），但兩組胰島素用量、住院總費用無差異（P>0.05）。結(jié)論：SAP在糖尿病患者圍手術(shù)期中應(yīng)用的療效及安全性方面優(yōu)于CSII。

【關(guān)鍵詞】實時動態(tài)血糖監(jiān)測—胰島素泵；胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素；圍手術(shù)期

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0569-02

最新研究顯示，中國成年人有11.6%患有糖尿病，而前驅(qū)糖尿病的患病率大約為50%[1]。據(jù)統(tǒng)計，約25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)受1次手術(shù)[2]，糖尿病患者手術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病者高5倍左右[3]。以高血糖為主的代謝紊亂，在手術(shù)中容易發(fā)生危險，手術(shù)后患者傷口難以愈合，容易發(fā)生感染等都是糖尿病患者的顯著病癥，癥狀顯著高于正常人，因此嚴格控制糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵所在，同時也可以大大減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)病死率[4]。使用實時動態(tài)血糖監(jiān)測—胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（SAP ）是模擬正常人體胰島B細胞生理性胰島素分泌方式的治療方法[5]，胰島素泵顯示屏上可顯示實時血糖水平和血糖發(fā)展趨勢，并具有預(yù)警功能（血糖低或高于按照需要自己設(shè)定的預(yù)警值時可發(fā)出滴滴的報警聲音），可及時調(diào)整治療方案，從而減少血糖的波動、避免低血糖的發(fā)生[6]?？娠@著改善1型糖尿病患者血糖控制而不增加低血糖風(fēng)險[7]。我院于2011年9月至2013年9月將實時動態(tài)血糖監(jiān)測—胰島素泵（SAP）應(yīng)用于糖尿病圍手術(shù)期患者，并與胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射（CSII ）治療作對比研究，報道如下。

1方法

1.1 研究方法

對所有入選患者姓名、年齡、性別、病程、HbA1c等各項檢查結(jié)果進行詳細登記。兩組患者均采用飲食控制、接受健康教育，均接受胰島素泵治療。根據(jù)患者的體重、入院前是否使用胰島素以及口服降糖藥物種類和劑量進行調(diào)節(jié)。觀察組使用美國Minimed公司生產(chǎn)的722型胰島素泵治療（SAP）。根據(jù)實時動態(tài)血糖監(jiān)測和每日4次指測血糖校正來指導(dǎo)胰島素劑量調(diào)整。對照組采用美國Minimed公司生產(chǎn)的712型胰島素泵治療，應(yīng)用強生穩(wěn)豪型血糖儀，分別于術(shù)前及術(shù)后監(jiān)測三餐前、三餐后2h、10：00pm、2：00am血糖，術(shù)中每小時查血糖1次，并調(diào)整胰島素量?？崭寡沁_4.4～7、餐后血糖達6～10.0mmol/L可手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后以此為治療目標。調(diào)整劑量直至達預(yù)期目標，血糖平穩(wěn)達標后進行手術(shù)且停用餐前量，只注射基礎(chǔ)量，術(shù)后進食量逐步增加，餐前量逐步增加，直至恢復(fù)至正常飲食，調(diào)整胰島素用量使血糖穩(wěn)定在理想范圍， 拆線后可撤泵改其他治療。

1.2主要觀察指標

血糖達標時間、術(shù)前住院時間、平均血糖波動幅度、低血糖發(fā)生率、切口感染率、術(shù)后傷口拆線時間 、住院時間、胰島素用量、住院費用、患者帶泵時教育指導(dǎo)時間、帶泵時病人咨詢次數(shù)、需要醫(yī)護處理的報警次數(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

用spss統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以均值±標準差表示，兩組間比較用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗， P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基線資料

2011年9月至2013年9月于我院住院期間，需手術(shù)治療的2型糖尿病患者共計238例（糖尿病診斷依據(jù)ADA糖尿病診斷標準），排除使用過程中因各種原因中途退出患者18例，剩余220份病例中，眼科15例、骨科55例、腦外科10例，普外科97例、泌尿外科10例、心外科33例，病程在1周-20年（其中新確診患者46例，占總數(shù)的20.9%）。按照自愿原則隨機將患者分為SAP組和CSII組兩組，SAP組 90例，男性53例，女性37例，平均年齡（49.31士3.62）歲，胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素組（CSII組） 130例，男性86例，女性44例，平均年齡（48.26士3.57 ）歲，兩組患者治療前血糖水平、性別、年齡、病程、科別、手術(shù)切口類別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （p>0.05 ）。

2.2手術(shù)切口感染率、低血糖發(fā)生率、平均血糖波動幅度、胰島素用量及住院費用比較

手術(shù)切口感染率及低血糖發(fā)生率SAP組明顯低于CSII組（p<0.01），血糖達標后平均血糖波動幅度低于CSII組（P < 0. 05 ），但兩組胰島素用量、住院總費用無差異（P > 0. 05 ） ，見表1。

2.3術(shù)前住院日、血糖達標時間、術(shù)后切口拆線時間和住院時間的比較

SAP組術(shù)前住院日、血糖達標時間、術(shù)后切口拆線時間和住院時間比CSII組明顯縮短（P < 0. 05 ），見表2。

2.4患者帶泵時教育指導(dǎo)時間、帶泵時病人咨詢次數(shù)、需要醫(yī)護處理的報警次數(shù)的比較

SAP組患者帶泵時教育指導(dǎo)時間明顯比CSII組長（p<0.01），帶泵期間病人咨詢次數(shù)、需要醫(yī)護處理的報警次數(shù)比CSII組明顯增多（p<0.01），見表3。CSII組帶泵時教育內(nèi)容主要是講解飲食和使用泵的注意事項，教會患者及家屬注射餐前大劑量，SAP組在帶泵時不僅要告知上述內(nèi)容，還要教會患者及家屬輸入指測血糖校正血糖及看顯示屏上的血糖值及血糖發(fā)展趨勢，還有各種報警及操作屏幕顯示（英文）的中文意思。兩組患者帶泵時咨詢內(nèi)容基本上都是各種報警、飲食、注射劑量以及報警處理方法。CSII組帶泵期間需要醫(yī)護處理的報警情況主要是低電池電量、低劑量以及無輸注（堵管），而SAP組除了上述問題，還有諸如METER BG NOW（現(xiàn)在輸入血糖儀值）、METER BG BY XX：XX（在XX：XX時間輸入血糖儀值）、HIGH XX MMOL/L（XX MG/DL）（高血糖）、LOW XX MMOL/L（XX MG/DL）（低血糖）、CAL ERROR（校準錯誤）、BAD SENSOR（有問題的探頭）、SENSOR END（探頭壽命終止）、SENSOR ERROR （探頭錯誤）、LOST SENSOR（丟失探頭）、WEAK SIGNAL（弱信號）、BAD TRANSMTR（有問題的發(fā)送器）等問題。

3 討論

隨著糖尿病患病率不斷的增高，因各種疾病需要手術(shù)治療的糖尿病患者也逐漸增多，糖尿病可誘發(fā)或加重外科疾病，外科疾病又可促使糖尿病病情惡化[8]。糖尿病患者合并外科手術(shù)時，由于恐懼、焦慮、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)均可使兒茶酚胺、生長激素、升糖激素等胰島素拮抗激素分泌增加，從而使血糖進一步升高[9]。同時因為手術(shù)時禁食，應(yīng)激及情緒改變又干擾醫(yī)生對血糖的調(diào)控，而術(shù)后并發(fā)癥與血糖水平也密切相關(guān)[10]?？刂茋中g(shù)期糖尿病患者的高血糖狀態(tài)，使之能平穩(wěn)迅速地得到糾正，盡早進行手術(shù)，安全度過圍手術(shù)期，是臨床醫(yī)護人員需要十分關(guān)注的問題。另外全麻患者術(shù)前8小時及術(shù)后至少6小時需要禁飲禁食，皮下注射胰島素者容易出現(xiàn)低血糖等并發(fā)癥[11]。對于糖尿病患者，低血糖的危害往往比高血糖更加嚴重，因此，降低低血糖的發(fā)生率是圍手術(shù)期糖尿病治療的重要問題?，F(xiàn)在，圍手術(shù)期糖尿病患者首選胰島素治療，臨床上采用多次皮下注射胰島素技術(shù)（MSII）和胰島素泵連續(xù)輸注胰島素技術(shù)（CSII）強化圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖控制已非常普遍。曾經(jīng)的定時皮下注射胰島素治療方式，不可以完全滿足圍手術(shù)期對血糖控制的要求（術(shù)前等待時間長、術(shù)后不可以下床活動、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后禁食胃腸外營養(yǎng)期間血糖波動較大等），不利傷口愈合，甚至切口感染，影響術(shù)后病愈。而胰島素泵強化治療能更可行地模擬生理胰島素的分泌，有研究證明應(yīng)用胰島素泵治療時，胰島素的用量比數(shù)次皮下注射可減少15%[12]，胰島素泵的臨床應(yīng)用，能明顯縮短待手術(shù)期，明顯減少低血糖發(fā)生率，能更安穩(wěn)、更迅速地控制血糖[13]，提升糖尿病患者生活質(zhì)量，使外科手術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、吻合口漏等）發(fā)病率遠遠低于過去療法 [14] 。

CSII療法已經(jīng)是一種強化治療，國外的研究表明實時動態(tài)血糖監(jiān)測-胰島素泵治療（SAP）能夠在此基礎(chǔ)上使患者的糖化血紅蛋白（HbA1C）再下降1%[15]，這證實了SAP療法在降血糖上的強效性。在控制血糖過程中，一方面我們要使血糖達標，另一方面又要最大限度的減少低血糖的風(fēng)險。其中血糖監(jiān)測是最有效的手段。實時動態(tài)血糖監(jiān)測-胰島素泵系統(tǒng)（SAP）的胰島素泵顯示屏上可顯示實時血糖水平及血糖發(fā)展趨勢，并具有預(yù)警功能（血糖低或高于按照需要自己設(shè)定的預(yù)警值時可發(fā)出滴滴的報警聲音），可及時調(diào)整治療方案，從而減少血糖的波動、避免低血糖的發(fā)生。近年相關(guān)資料的匯總分析也證實，對于1型糖尿病、重癥糖尿病患者，實時動態(tài)血糖監(jiān)測有助于改善血糖控制而不增加低血糖風(fēng)險[16]。也有研究顯示，實時動態(tài)血糖監(jiān)測有助于減少無意識低血糖發(fā)生[17，18]。

本研究結(jié)果顯示，SAP組能更有效地控制高血糖，血糖達標時間、術(shù)前住院日、術(shù)后切口拆線時間和住院時間明顯縮短，血糖達標后帶泵期間平均血糖波動幅度更小，使患者低血糖發(fā)生率及感染率明顯少于CSII組。且SAP組和CSII組相比并沒有增加住院總費用及胰島素用量。但是SAP組存在著患者帶泵教育指導(dǎo)時間較長，明顯增加患教難度，帶泵期間病人咨詢次數(shù)、需要醫(yī)護處理的報警次數(shù)比CSII組明顯增多，以至于醫(yī)生查房次數(shù)更多，需要醫(yī)護人員投入更多的時間和精力。

綜上所述，在對糖尿病患者進行圍手術(shù)期的短期降糖治療過程中，盡管存在著醫(yī)生查房次數(shù)更多，需要醫(yī)護人員投入更多的時間和精力的情況。但在不增加醫(yī)療總費用及胰島素用量的情況下，應(yīng)用SAP可明顯提高術(shù)前血糖達標率，有效控制血糖，減少低血糖的發(fā)生，更利于保證手術(shù)的順利進行，減少手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)后感染，使患者安全順利地度過圍手術(shù)期，使手術(shù)傷日更好地愈合，縮短住院時間。

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