趙瑛

【摘 要】目的：通過對白血病并發(fā)癥的臨床調(diào)查了解對白血病并發(fā)癥的護理經(jīng)驗。方法：舉例分析例組對比的方法分析總結(jié)白血病并發(fā)臟器功能衰竭情況。結(jié)論：對白血病并發(fā)臟器功能衰竭的護理在過去的護理方面有了質(zhì)的飛躍。

【關(guān)鍵詞】白血病；并發(fā)癥；功能衰竭

【中圖分類號】R733 【文章編號】1004-7484（2014）02-0524-01

我院近4年收治的各類白血病并發(fā)多臟器功能衰竭（MOF）8例觀察護理作用有關(guān)分析，從護理角度探討白血病并發(fā)MOF的一些臨床特點。

1 臨床資料

各類白血病均經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)結(jié)合組織化學(xué)染色而確診。8例并發(fā)MOF診斷按中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院1988年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2 白血病并發(fā)臟器功能衰竭觀察情況

各臟器功能衰竭以消化道出血最多見，其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭及DIC，肝、腎功能衰竭并不多見。

各臟器功能觀察

2.1 心功能觀察。由于白血病細(xì)胞浸潤，微循環(huán)障礙及感染細(xì)菌毒素、某些化療藥物（如柔紅霉素、阿霉素等）對心肌的直接性作用，可導(dǎo)致不同程度的心肌損害，心肌順應(yīng)性下降。臨床上可出現(xiàn)各種心律失常，心力衰竭，嚴(yán)重者猝死。我們體會，護理觀察項目應(yīng)包括心率、心律、心音強弱、血壓，有無氣短，咳嗽、咯痰顏色，兩肺底是否有濕羅音，雙下肢是否有浮腫等。對已有心臟損害者，化療期間應(yīng)作心監(jiān)護。

2.2 肺功能觀察。呼吸衰竭多因白血病細(xì)胞廣泛肺部浸潤，并發(fā)肺部感染而誘發(fā)急性呼吸窘迫癥，通氣/血流比例失調(diào)。主要觀察呼吸頻率和節(jié)律，呼吸幅度，有無三凹征，口唇及四肢末端有無紫紺，兩肺呼吸音，PaO2和PaCO2等。

2.3 消化道出血觀察。注意觀察腸鳴、腹脹、腹痛，有無肛門排氣，嘔吐物及大便色澤和量。如有嘔血及黑便，及時測血壓、脈搏，估計出血量。MOF組臨床觀察特點：慢粒組發(fā)生率高。

2.4 腎功能觀察。觀察有無顏面浮腫及下肢浮腫，記每日出入量，測量尿比重。如每小時尿量少于15ml或24小時尿量少于400ml，說明有效循環(huán)血量不足或腎功能有損害。同時觀察有無血尿或醬油樣尿。有腎功能損害者，應(yīng)每天測定血尿素氮、肌酐及尿常規(guī)供醫(yī)師參考。

2.5 肝功能觀察。鞏膜及皮膚有無黃染，肝臟腫大情況，肝臟觸痛、肝區(qū)叩擊痛，有無腹水。在化療前后應(yīng)常規(guī)檢查肝功能，密切觀察肝功受損情況。

2.6 中樞神經(jīng)系統(tǒng)觀察。有無頭痛、嘔吐、視力下降、煩燥、神經(jīng)精神癥狀。有無頸項強直、意識障礙、昏迷，有無瞳孔變化及定位體征及病理征。白血病細(xì)胞侵犯腦組織，易導(dǎo)致顱內(nèi)出血、腦水腫等，其死亡率甚高。

2.7 出血傾向觀察。觀察出血的部位有齒齦、口腔粘膜、鼻粘膜、眼底、消化道、泌尿道、呼吸道、陰道及肌肉注射或靜脈穿刺部位等。如發(fā)現(xiàn)多部位出血現(xiàn)象，應(yīng)疑及DIC可能，及時作有關(guān)實驗室檢查。急性早幼粒細(xì)胞白血病，常死于DIC及顱內(nèi)出血。本組觀察結(jié)果，白血病出血以皮膚粘膜、鼻粘膜及消化道多見。

3 護理體會

3.1 心理護理。白血病患者多數(shù)有恐懼、悲觀及絕望心理，特別是化療后未能緩解者，對預(yù)后信心不足，甚至有輕生之念。護理人員應(yīng)滿腔熱情激發(fā)病人對生活的熱愛，克服自卑感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對絕望者要耐心勸導(dǎo)，語言要親切，及時了解病人的心理狀態(tài)，做好細(xì)致耐心的解釋工作，不可隨意流露對病人不利的語言和表情，避免給病人精神、情緒上不良刺激，爭取病人積極配合治療。

3.2 一般護理。1、白血病并發(fā)感染發(fā)生率較高，嚴(yán)重的感染是誘發(fā)MOF的重要原因之一。應(yīng)做好預(yù)防感染的護理，有條件者應(yīng)有保護性隔離，減少和謝絕探視，嚴(yán)格控制陪客。病室內(nèi)注意空氣流通，保證陽光充足。每個病室按裝固定的紫外線燈，每日照射1—2次，地面用0.2%過氧乙酸擦地1次。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，進行各種穿刺嚴(yán)格消毒皮膚，避免感染。3、做好口腔護理?；熀罂蓪?dǎo)致口腔粘膜潰瘍，口腔內(nèi)感染亦可引起敗血癥。應(yīng)選用1：5000呋喃西林液、3—4%碳酸氫鈉或朵貝爾氏液等漱口，指導(dǎo)病人軟毛牙刷刷牙，動作要輕，對昏迷不能張口者，可用開口器撐開口腔，以紗布代棉球做口腔護理為宜，可防止因棉球遺留在口腔或堵住氣管，紗布不宜過濕，更不能用水漱口，以免液體吸入氣管引起吸入性肺炎。4、做好皮膚護理，向病人多作衛(wèi)生宣教，注意個人衛(wèi)生，尤其是注意肛門部位皮膚清潔，因為肛門周圍易感染，一旦膿腫形成，切開引流傷口愈合慢，且往往因感染不易控制而致死。白血病并發(fā)皮下瘀斑較常見，長期臥床易造成褥瘡和皮膚感染，要保持病人衣被干凈舒適，每天擦浴一次，擦浴時要注意室內(nèi)溫度?；杳圆∪艘皶r翻身。對有大量鼻衄者，要用填塞止血，止血控制一段時間后，及時取出填塞物，以免填塞過久引起局部皮膚壞死和感染。

3.3 化療期間護理。化療藥物不僅對白血病細(xì)胞有殺傷作用，而用對某些正常敏感組織細(xì)胞有損傷，尤其是對心、肝、腎、肺及腦等重要臟器。及時了解心率、血壓、呼吸、尿量及有無皮膚黃染、惡心嘔吐等?；熎陂g，囑病人臥床休息，避免過度活動，防止因過度活動誘發(fā)嚴(yán)重心律失常而猝死。本文1例17歲男性急淋患者，用VDP方案化療，柔紅霉素60mg/日靜注3天，化療第2日晚上，因下床散步過于疲勞，誘發(fā)阿一斯綜合征，心電圖示室速、室顫，搶救無效死亡。值得警惕的是，個別患者化療期間出現(xiàn)非少尿性急性腎功能衰竭，應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量，及時適當(dāng)補液和各種電解質(zhì)。

3.4 并發(fā)MOF護理。白血病并發(fā)MOF，死亡率高，加強基礎(chǔ)護理尤為重要。保持呼吸道通暢，勤翻身叩背。對神志清醒者，鼓勵病人作深呼吸，口腔蓋濕紗布，霧化吸入和吸痰，作好氣管切開準(zhǔn)備，必要時作氣管切開。熟悉人工呼吸機的性能操作。維持靜脈輸液通暢，良好的靜脈通道可及時補充血容量、電解質(zhì)和藥物，必要時作靜脈切開。保持導(dǎo)尿管通暢，昏迷病人經(jīng)導(dǎo)尿后及時觀察尿量、尿色，做好膀胱沖洗，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管阻塞，應(yīng)及時更換。對無消化道出血的MOF昏迷患者，應(yīng)經(jīng)胃管給予適當(dāng)營養(yǎng)物液或靜脈滴注高價營養(yǎng)物質(zhì)。指派專人護理，做好護理記錄，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄24小時各種出入量和用藥情況，常規(guī)作心電監(jiān)護。

參考文獻：

[1]中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院 多器官司功能衰竭綜合征的診斷與發(fā)病機理的探討，中華醫(yī)學(xué)雜志 1988；64（4）：226—227

[2]程瓊英 DIC伴多器官功能衰竭30例觀察護理護士進修雜志、1990；5（1）：35

[3]徐強 白血病人口腔表現(xiàn)及護理，實用護理雜志 1988；4（12）：25

[4]陳愛風(fēng) 急性早幼粒白血病合并DIC的臨床觀察與護理，實用護理雜志1989；6（2）：8