高貴賓

【摘 要】目的：研究全麻方式對老人認(rèn)知功能的影響。方法：選取在本院需要手術(shù)全麻的老人72例，隨機分成甲乙兩組，甲組采用復(fù)合硬膜外麻醉，乙組采用單純的傳統(tǒng)全麻。比較術(shù)前術(shù)后MMSE的評分變化。結(jié)果：甲組的蘇醒時間為16.5±5.2min，乙組蘇醒時間為68.21±10.35min，兩組相比，甲組蘇醒時間明顯短于乙組（p<0.05）；MMSE術(shù)前術(shù)后評分，甲組有1例出現(xiàn)評分小于自身較高水平標(biāo)準(zhǔn)，乙組術(shù)后出現(xiàn)6例評分小于自身較高水平標(biāo)準(zhǔn)。兩組相比，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：硬膜外復(fù)合全麻相對單純?nèi)楦芙档屠先苏J(rèn)知功能障礙的發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】老人認(rèn)知功能障礙；全麻；硬膜外復(fù)合全麻；MMSE評分

【中圖分類號】R614；R749.1 【文章編號】1004-7484（2014）02-0489-02

全麻時，神經(jīng)組織的受體在神經(jīng)遞質(zhì)減少時會代償性增加受體數(shù)量，在老年人這種代償速度減慢，受體對神經(jīng)遞質(zhì)分子的親和力也降低。老年人腎臟清除藥物的能力下降，增加了有害物質(zhì)對認(rèn)知功能的影響。隨著年齡的增長，肝臟對藥物的解毒能力也減弱，藥物的消除半衰期延長。因此，全麻術(shù)后老年人發(fā)生認(rèn)知功能障礙（POCD）的幾率大于年輕人。但POCD的發(fā)生率不僅僅受年齡的影響，可能與麻醉方式有關(guān)，因此，本文就兩種不同的全麻方式探討POCD的發(fā)生情況。

1臨床資料與方法

1.1臨床資料 選取在本院需要手術(shù)全麻的患者72例，入選標(biāo)準(zhǔn)，年齡大于60歲的老年人、ASA分級I—Ⅲ級、手術(shù)次數(shù)、類型相近、教育程度相似、SDS評分正常、無精神病史。將72例患者隨機分成2組為甲乙兩組，每組36例。兩組臨床資料和教育程度等無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2麻醉方法：兩組術(shù)前均常規(guī)準(zhǔn)備，然后甲組根據(jù)手術(shù)部位選擇相應(yīng)穿刺點，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管3.5cm，注入試驗劑量2%利多卡因3ml，觀察無全脊麻現(xiàn)象，5min后分次追加l%利多卡因+0.25%羅派卡因，側(cè)試麻醉效果，待平面滿意10min后開始全麻誘導(dǎo)，予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，維庫溴銨01～0.2mg/kg，氣管內(nèi)插管，丙泊酚維持麻醉，間隔60～90min硬膜外導(dǎo)管追加1%利多卡因+0.25%羅派卡因3～5ml，根據(jù)血壓值調(diào)整丙泊酚泵入速度，根據(jù)手術(shù)情況追加肌松劑。乙組采用傳統(tǒng)的單純?nèi)o脈全麻。

1.3檢測記錄 分別于術(shù)前1天及術(shù)后第7天用MMSE行神經(jīng)精神測量。分別記錄術(shù)后蘇醒時間。

2結(jié)果

甲組的蘇醒時間為16.5±5.2min，乙組蘇醒時間為68.21±10.35min，兩組相比，甲組蘇醒時間明顯短于乙組（p<0.05）；MMSE術(shù)前術(shù)后評分，甲組有1例出現(xiàn)評分小于自身較高水平標(biāo)準(zhǔn)，乙組術(shù)后出現(xiàn)6例評分小于自身較高水平標(biāo)準(zhǔn)。兩組相比，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）在國外研究較早，國內(nèi)報道少，200多年前就首次報道了全麻術(shù)后老年患者出現(xiàn)遺忘癥狀，100多年前首次報道了術(shù)后行為異常。國際（ISPOCD）研究于1999對1218例年齡>60歲的全麻下接受非心臟大手術(shù)的病人進行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周時POCD的發(fā)生率為25.8%，術(shù)后3個月時為9.9%，手術(shù)后1～2年有約1%的病人POCD持續(xù)存在。國內(nèi)外的研究表明，年齡是發(fā)生POCD的危險因素，隨著年齡的增加POCD的發(fā)生率顯著增加。另外，手術(shù)方式的選擇也會對POCD的發(fā)生產(chǎn)生影響。本實驗研究表明，硬膜外復(fù)合全麻發(fā)生POCD的發(fā)生率低于單純的傳統(tǒng)全麻。

近年來，國內(nèi)研究多應(yīng)用MMSE，分別于術(shù)前及術(shù)后進行多次重復(fù)測量，而國外最近的相關(guān)研究中均僅將MMSE 作為篩查量表，而代之以全面評估神經(jīng)心理學(xué)的一系列量表。而有研究顯示，國外的一些權(quán)威評估量表則顯示則與單純的MMSE評估有所出入，比術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高，因此，MMSE 診斷特異性很好，但敏感度不如全套量表，特別是在做重復(fù)測驗之后信度下降明顯[1]。

而關(guān)于認(rèn)知功能的測試，除了本實驗所進行的MMSE評分以外，還有一個生化檢測，即血清S100ββ蛋白的檢測。S100ββ蛋白是反映腦損傷的特異性蛋白，具有耐熱性，受溶血、體外循環(huán)低溫、肝素、異丙酚等影響[2]。但由于本院條件限制，無法進行檢測。

事實上，硬膜外復(fù)合全麻不僅POCD的發(fā)生率低，還可減少全麻藥物的用量，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，而且可改善老人術(shù)后呼吸功能及降低低氧血癥的發(fā)生率[3]。

由于本實驗樣本數(shù)量較小，MMSE評分有一定的主觀性，但相信隨著血清S100ββ蛋白檢測的進行，關(guān)于全麻老人POCD的研究會更清晰。

參考文獻：

[1]汪惠文，楊麗芳，熊利澤，等.不同量表評估全麻后老年病人早期認(rèn)知功能意義的比較[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（3）：459-461.

[2]何庚戌，李伯君，要彤等。血漿5100蛋白在體外循環(huán)術(shù)后腦損傷評價中的意義。中華胸心血管外科雜志，2003，19（5）：281-282.

[3]劉燕潔，張學(xué)剛，黃中華，等.老年病人全麻復(fù)合硬膜外阻滯對上腹部手術(shù)呼吸功能的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（5），643-645.