任戰(zhàn)平 陶永煒 曹慧琴 侯玉霞 李錦峰 馬思維

[摘要]目的：探討唇鼻同期整復(fù)術(shù)結(jié)合術(shù)前鼻模矯正對雙側(cè)不完全性唇裂鼻畸形的矯治效果。方法：10例在早期行鼻模矯正的唇裂患兒在矯正前(T0)、唇鼻手術(shù)術(shù)前(T1) 、術(shù)后1周(T2) 、術(shù)后半年(T3)分別拍攝面部仰頭位照片，用配對t檢驗分析比較雙側(cè)鼻孔及鼻小柱的對稱性。結(jié)果：T0-T1雙側(cè)鼻孔的高度、寬度的對稱性差異改變明顯（P<0.05），T1-T2鼻孔高度的對稱性上差異明顯（P<0.05），T1-T2鼻底寬度/鼻小柱高度差異明顯（P<0.01），鼻小柱的傾斜度各個階段之間改善明顯（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用唇鼻同期整復(fù)術(shù)結(jié)合鼻模矯治對于雙側(cè)不完全性唇裂患者是一種可靠的治療模式。

[關(guān)鍵詞]雙側(cè)不完全性唇裂；唇鼻同期整復(fù)術(shù)；鼻模；鼻對稱性

[中圖分類號]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）09-0719-04

Preliminary investigation of surgery and nasal mold correction for bilateral cleft lip

REN Zhan-ping1,TAO Yong-wei1,CAO Hui-qin1,HOU Yu-xia2,LI Jin-feng1,MA Si-wei1

(1.Department of Cranio-Maxillofacial Trauma Plastic Surgery;2.Department of Orthodontics, Stomatology Hospital of Xi'an Jiaotong University College of Medicine,Xi'an 710004,Shaanxi, China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect about same period lip nose repairing combined nasal mold correction for bilateral incomplete cleft lip's nasal appearance.Methods Ten infants were treated with this treatment mode.Each patient was photographed at the initial visit(T0),Operation period (T1),a week(T2)and half a year(T3) after operation. The nasal symmetry and nose columella was analyzed with paired t test. ResultsThe asymmetry of nose height and width was significantly improved at T0-T1 stage(P<0.05).The nasal floor width/nose columellar height was significantly improved at T1-T2 stage(P<0.01),The inclination of the nose columella improved obvious during 4 stages（P<0.05）.Conclusion Application combined with lip nose mold correction and period diorthosis for bilateral incomplete cleft palate patients is a reliable treatment mode.

Key words:bilateral incomplete cleft lip;synchronous cleft lip and nose repair;nose mode; nose asymmetry

先天性唇裂患者常表現(xiàn)為上唇組織的缺損、移位和鼻部畸形，鼻畸形的嚴(yán)重程度又與唇裂的程度呈正相關(guān)。雙側(cè)不完全性唇裂在前唇及鼻底部存在肌纖維的連接，但肌纖維數(shù)量明顯減少且伴有超微結(jié)構(gòu)不同程度的變異，造成雙側(cè)鼻翼基部下降、鼻底過寬、鼻小柱短小，鼻尖塌陷；雙側(cè)不完全性唇裂鼻畸形較輕，但也存在一定程度地不對稱，患者家屬的期望值也較高。近年來盡管多數(shù)學(xué)者單純通過手術(shù)方式同期延長鼻小柱，糾正鼻軟骨畸形，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)，影響治療效果[1-2]。依據(jù)鼻部軟骨在嬰兒出生后仍具有可塑性的特點和術(shù)前鼻模矯正對手術(shù)治療的輔助作用，本研究旨在利用雙側(cè)不完全性唇裂尚完整的鼻底組織為支撐采用鼻模作為矯治器進(jìn)行早期鼻部治療，改善唇鼻同期整復(fù)手術(shù)條件，觀察鼻翼塌陷是否復(fù)發(fā)，鼻孔，鼻小柱矯治的初步效果，為雙側(cè)唇裂鼻畸形的矯正提供參考。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2011～2013年西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院顱頜面整形創(chuàng)傷外科收治的非綜合征性雙側(cè)不完全性唇裂患者10例（男6例，女4例），開始矯正年齡小6～20天，平均12.2天?；純航】禒顩r良好，家屬知情同意進(jìn)行術(shù)前鼻模矯正治療，由同一護(hù)士完成。4個月時由同一醫(yī)生完成唇裂唇鼻同期整復(fù)手術(shù)。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前鼻模矯正：患兒出生后6～20天即于我院就診，先給予患兒選擇略大于鼻孔的硅膠鼻模戴入，注意觀察鼻孔上緣皮膚略發(fā)白即可產(chǎn)生矯正力。按照計劃每2周復(fù)診1次，并根據(jù)患兒鼻生長的具體情況增加適當(dāng)厚度的硅膠墊片以維持鼻模對鼻部產(chǎn)生持續(xù)性的矯正力。鼻模戴入3個月以上(如圖1)。

1.2.2手術(shù)治療：按照改良原長法行唇裂修復(fù)術(shù)，利用側(cè)唇唇紅肌瓣立體整復(fù)患者唇珠及唇紅緣[3]。雙側(cè)側(cè)唇肌肉行肌功能性修復(fù)，重建口輪匝肌環(huán)固定于前鼻脊，內(nèi)收兩側(cè)外展的鼻翼腳，調(diào)整鼻孔寬度。于雙側(cè)鼻翼部設(shè)計Tajima切口，松解分離鼻翼軟骨后褥式縫合雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳以使鼻尖部抬高、延長鼻小柱和增加鼻孔高度，PDS線間斷貫穿縫合鼻翼內(nèi)外側(cè)消除死腔及鼻前庭皺褶。

1.2.3術(shù)后鼻模的塑形：唇鼻整復(fù)術(shù)后7天拆線，佩戴鼻模維持鼻孔形態(tài)3個月。

1.3研究方法

1.3.1復(fù)診照片的拍攝：分別在患者鼻模治療前(TO)、唇裂修復(fù)術(shù)前(T1)、術(shù)后1周(T2)、術(shù)后6個月(T3)拍攝頦頂位照片，照片的拍攝標(biāo)準(zhǔn)為相同的拍攝距離并使照相機的水平參考線與內(nèi)眥連線平行，垂直參考線與面中線一致，同時使鼻尖上緣位于雙側(cè)瞳孔連線。

1.3.2照片的測量：由同一個研究者在電腦上用Photoshop7.0軟件進(jìn)行距離及角度的測量；測量時，將經(jīng)過鼻小柱基點與兩側(cè)內(nèi)眥/上眼瞼/瞳孔連線平行的直線作為數(shù)據(jù)測量的水平參考線，內(nèi)眥連線的垂直平分線作為數(shù)據(jù)測量的垂直參考線[4]。共測量4組數(shù)據(jù)(如圖2)。鼻部對稱情況（對稱率）以“左側(cè)鼻孔/右側(cè)鼻孔”的對稱性比值來反映，比值約接近1則為表示左右鼻孔越對稱。測量方法如下：鼻孔高度-鼻孔最上緣至雙側(cè)鼻底線的距離，鼻孔寬度-鼻孔最內(nèi)、外側(cè)點的水平距離，鼻底寬度-兩側(cè)鼻翼外腳基點的距離，鼻小柱的傾斜度-雙側(cè)鼻孔內(nèi)側(cè)面最內(nèi)上點連線的中點與鼻小柱基點的連線與面中線的夾角。

1.3.3統(tǒng)計學(xué)處理：用PASW Statistics 18統(tǒng)計軟件完成所有測量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。用配對t檢驗（T0-T1、T1-T2、T2-T3）分析在鼻模矯正前、手術(shù)前后、術(shù)后1周與術(shù)后6個月鼻對稱性的改變，觀察鼻對稱性的改善或復(fù)發(fā)情況。

2結(jié)果

在治療的各個階段上由治療初期到術(shù)后6個月，患者雙側(cè)鼻孔的高度、寬度均有改變并逐漸接近對稱相等，鼻底寬度/鼻小柱高度（反映鼻小柱高度）的數(shù)值也逐漸下降，鼻小柱的傾斜度數(shù)逐漸縮小接近0°（見表1）。

鼻模矯正前與術(shù)前患者在雙側(cè)鼻孔的高度、寬度的對稱性改善明顯；除T0-T1、T1-T2在鼻孔高度的對稱性比值仍有差異外，其余各階段雙側(cè)鼻孔高度及寬度的對稱性均無明顯差異。鼻底寬度/鼻小柱高度在術(shù)前與術(shù)后（T1-T2）差別明顯（P<0.01），T0-T1、T2-T3無顯著性差別；鼻小柱的傾斜度各個階段之間改善均十分明顯（P<0.05），見表2，如圖3。

3討論

唇鼻畸形一期整復(fù)效果的好壞對患者今后面部的美觀產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，直接影響二期整復(fù)的效果[5]。雖然唇腭裂序列治療理念的更新和整復(fù)技術(shù)的進(jìn)步，但是家屬對于畸形較輕的唇裂患兒的治療效果預(yù)期更高。尤其對于雙側(cè)不完全性唇裂而言，應(yīng)在一期手術(shù)后獲得更佳的唇鼻形態(tài)以減輕患者再次手術(shù)的痛苦及風(fēng)險。

本研究中，患者經(jīng)術(shù)前鼻模矯正后，唇裂修復(fù)術(shù)前鼻孔高度和寬度的對稱性上有了明顯的增加，特別是在鼻孔高度方向上, 鼻穹隆的高度增加, 塌陷的鼻翼得到了很好的矯正；鼻小柱的傾斜度減小，提示鼻小柱較短的一側(cè)得到了不同程度地延長，表明術(shù)前鼻模矯正能一定程度地直立鼻小柱，這與完全性唇裂鼻畸形的矯治結(jié)果一致[6-8]。由于增加的墊片在鼻模的上方，從而產(chǎn)生向上的矯正力。但此時期鼻部的不對稱仍然存在，在鼻孔高度上, 不對稱較輕微；在鼻孔寬度上, 不對稱較嚴(yán)重；鼻小柱也尚未得到完全直立，這種不對稱需要在唇裂修復(fù)同期進(jìn)行鼻整復(fù)術(shù)糾正。經(jīng)過唇裂修復(fù)術(shù)后，結(jié)果顯示術(shù)后6個月在患者鼻孔的高度、寬度的對稱性及鼻底寬度/鼻小柱高度比值方面與術(shù)后1周比較無顯著性差別，鼻小柱的傾斜度較術(shù)后1周時仍有所改善。表明經(jīng)術(shù)前鼻模矯正結(jié)合手術(shù)同期鼻畸形整復(fù)術(shù)后患者鼻孔高度、寬度、鼻小柱高度及其對稱性基本維持穩(wěn)定，鼻部的對稱性有了進(jìn)一步的改善。未見有鼻翼再次塌陷，鼻孔高度降低等復(fù)發(fā)跡象。而唇鼻手術(shù)后鼻模的維持也能夠進(jìn)一步矯正鼻小柱的偏斜情況。

在鼻部形態(tài)研究中，鼻底寬度和鼻小柱存在一定的比例關(guān)系，可以從另一個角度了解鼻小柱的高度和鼻底的寬度協(xié)調(diào)情況，從而反映鼻的對稱性[8]。在本研究的在4個觀察階段，患者的鼻底寬度/鼻小柱高度比值一直呈遞減的，可能的原因是：術(shù)前患者經(jīng)鼻模矯正后塌陷的鼻翼抬高，鼻小柱的高度增長明顯，而鼻底寬度的變化相對于高度增長較小有關(guān)，使術(shù)前鼻底寬度/鼻小柱高度比值較矯治前減小。術(shù)后則通過手術(shù)方式在縮小鼻底寬度的同時進(jìn)一步延長鼻小柱的高度，使得該比值逐漸減小。這一變化提示鼻部形態(tài)在整體高度方面得到一定程度的恢復(fù)。

本研究顯示，利用雙側(cè)不完全性唇裂患者鼻底的完整性為支撐，在術(shù)前早期即采用鼻模戴入鼻孔的方法矯正塌陷的鼻翼畸形，與完全性唇裂的鼻牙槽塑形相比，不用制作戴入口內(nèi)的腭托，患者易于接受治療，容易取得家長對治療的理解和配合。在患者手術(shù)時鼻孔的高度及寬度明顯增加，對稱性改善明顯，為手術(shù)效果的提升提供了良好的條件，但手術(shù)仍然是矯正唇裂鼻部畸形的重要手段[10]。術(shù)前鼻模矯正是一個輔助手術(shù)的治療方法，其主要目的是易于手術(shù)操作，增強治療效果，并不是完全以此完成鼻部畸形的矯正，長期效果穩(wěn)定性有待長期隨訪研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]McComb HK.Primary repair of the bilateral cleft lip nose:A long-term follow-up[J].Plast Reconstr Surg,2009,124（5）:1610-1615.

[2]Cutting C,Grayson B,Brecht L,et al.Presurgical columellar elongation and primary retrograde nasal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip and nose repair[J].Plast Reconstr Surg,1998,101(3):630-639.

[3]任戰(zhàn)平，李錦峰，劉建華，等.側(cè)唇唇緣紅唇肌瓣再造雙側(cè)唇裂患者唇珠及唇緣[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15(9)：1059-1061.

[4]Laitung JKG,Coghlan BA,Pigott RW.A computer-aided method of measuring nasal symmetry in the cleft lip nose[J].Br J Plast Surg,1993,46:13-17.

[5]Mulliken JB. Bilateral cleft lip [J]. Clin Plast Surg, 2004,31（2）：209-220.

[6]侯玉霞，任戰(zhàn)平，李錦峰，等.唇腭裂患兒的鼻牙槽塑形治療:29例臨床分析[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2011，20(6)：641-644.

[7]Grayson BH,Maull DJ.Nasoalveolar molding for infants born with clefts of the lip, alveolus, and palate[J].Clin Plast Surg,2004,31:149-158.

[8]Mulliken JB.Bilateral complete cleft lip and nasal deformity: An anthropometric analysis of staged to synchronous repair[J].Plast Reconstr Surg,1995,96(1):9-15.

[9]石冰.中國人唇裂鼻畸形整復(fù)的思路與術(shù)式設(shè)計[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，30(2)：111-114.

[10]肖文芝，陳涌，駱琦，等.雙側(cè)唇裂功能性修復(fù)87例臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19(2)：197-199.

[收稿日期]2014-03-01[修回日期]2014-04-04

編輯/何志斌