毋磊 張俊峰 馬富廉

[摘要]目的：探討應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足遠(yuǎn)端缺損的效果。方法：切取股前外側(cè)穿支皮瓣，皮瓣切取面積為8cm×16cm～15cm×18cm。供區(qū)直接縫合或斷層皮片移植修復(fù)，與足背動靜脈吻合，修復(fù)足前端缺損15例。結(jié)果：15例患者皮瓣均完全成活，其中4例出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)探查修復(fù)后緩解，患者恢復(fù)行走功能，避免了截肢。結(jié)論：股前外側(cè)穿支皮瓣股前外側(cè)皮瓣供區(qū)隱蔽，簡便實用,是修復(fù)足遠(yuǎn)端缺損的理想選擇。

[關(guān)鍵詞]游離皮瓣；缺損；足

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2014）09-0701-03

The clinical application of the anterolateral thigh skin flap to repair the defects in the distal part of foot

WU Lei,ZHANG Jun-feng,MA Fu-lian

(Department of Plastic Surgery,Zhengzhou First People's Hospital,Zhengzhou 450000,Henan,China)

Abstract:Objective To study the effect of free anterolateral thigh flap (ALT)in the reconstruction of skin and soft tissue defect in the distal part of foot. Methods 15 patients of skin and soft tissue defects in the distal part of foot were repaired with free anterolateralthigh flaps.The sizes of flaps were from 8 cm × 16 cm to 15cm × 18cm. Donors were sutured or repaired with transplantation of free skin graft. Blood vessels of flaps were connected with dorsal artery and vein of feet. Results All the flaps survived completely.Vascular crisis occurred in four flap after operation and restored blood circulation through emergency operation. All the patients recovered the function of walking.ConclusionsThe anterolateral thigh flap is simple and practical and the donor is hidden. The flap is suitable for repair the defects in the distal part of foot.

Key words:free flap;defect;foot

足前端缺損多見于碾軋傷和內(nèi)科疾病導(dǎo)致遠(yuǎn)端血液循環(huán)障礙引起的組織壞死，如糖尿病及脈管炎等，近年來此類疾病的發(fā)生率逐漸增多。由于足遠(yuǎn)端為足趾，清創(chuàng)后遺留的創(chuàng)面并伴有骨斷端的外露。由于足遠(yuǎn)端位置特殊，且缺損面積往往較大，傳統(tǒng)的局部皮瓣因為可覆蓋的創(chuàng)面面積小或位置較遠(yuǎn)難以修復(fù)，以往經(jīng)驗通常行經(jīng)“跗跖關(guān)節(jié)”的半足離斷手術(shù)甚至是踝關(guān)節(jié)的高位離斷手術(shù)以封閉創(chuàng)面。手術(shù)雖簡單易行，但創(chuàng)傷大，導(dǎo)致傷殘發(fā)生，患者需扶拐或安裝假肢行走，生活質(zhì)量下降。為了解決這一問題，減低傷殘率，筆者努力探尋一種合適方法來修復(fù)此類創(chuàng)面。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用非常廣泛，被稱為“萬能皮瓣”[1]，我科自2010年以來采用游離股前外側(cè)穿支皮瓣（ALTPF）修復(fù)足遠(yuǎn)端缺損15例，保全了患者的肢體，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組共15例，男性11例，女性4例；年齡17～65歲，平均42歲。其中碾軋傷12例，內(nèi)科疾病導(dǎo)致足遠(yuǎn)端組織壞死3例，1期完成皮瓣修復(fù)6例，其余經(jīng)清創(chuàng)或負(fù)壓吸引后2期修復(fù)。皮瓣切取面積為8.0cm×16.0cm～15.0cm×18.0cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備：創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)至正常組織，以創(chuàng)緣有豐富的滲血為指標(biāo)。解剖出足背動靜脈，去除變性部分至正常血管組織，以有動脈有明顯噴血為指標(biāo)，標(biāo)記備用。

1.2.2 供區(qū)準(zhǔn)備：選擇與傷肢同側(cè)大腿為供區(qū)，在髂前上棘外緣設(shè)A點，髕骨外上緣設(shè)B點，兩點間作一連線AB，在該連線中點處一般即為第一肌皮動脈皮支的穿出點，定為O點，以此點與腹股溝韌帶中點（E點）連線，OE連線相當(dāng)于旋股外動脈降支的體表投影。該皮瓣以旋股外動脈降支的淺出點(O點)為軸點，以AB連線為軸線設(shè)計皮瓣，將缺損面積擴大約2cm后畫出皮瓣切取范圍。

1.2.3 皮瓣切取：按皮瓣標(biāo)記線逆行法切取皮瓣。先切開皮瓣外緣皮膚深筋膜，在闊筋膜和肌膜間作鈍性分離，至股外側(cè)肌和股直肌間可見1～3條肌皮血管束。同法切開皮瓣前緣和側(cè)皮膚，深筋膜，在闊筋膜淺層分離，掀起皮瓣與外側(cè)解剖會師?？蛇吳虚_邊將深筋膜與皮緣縫合，以防分離而破壞血供。最后沿第一肌皮動脈解剖，血管束周圍可帶少量肌肉，確保血管束完整無損傷。遇肌支結(jié)扎切斷，至股外側(cè)肌和股直肌之間見到旋股外動脈降支后向近端解剖血管蒂，注意避免損傷股神經(jīng)肌支，亦可將股神經(jīng)皮支包含皮瓣內(nèi)與受區(qū)神經(jīng)吻合，形成感覺皮瓣。依受區(qū)吻合血管長度需求斷蒂，供區(qū)直接拉攏縫合或取對側(cè)股部斷層皮片移植修復(fù)。

1.2.4 皮瓣吻合：將皮瓣與受區(qū)軟組織固定，血管蒂部與足背動靜脈在高倍手術(shù)顯微鏡下用11-0無損傷尼侖線無張力吻合，一般吻合一條動脈兩條靜脈，若皮瓣帶有皮神經(jīng)，則與足背神經(jīng)吻合，筆者15例中3例進(jìn)行了神經(jīng)吻合。

1.2.5 術(shù)后處理：按常規(guī)的顯微外科術(shù)后常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，進(jìn)行抗炎、抗痙攣、擴血管治療，保持足夠有效循環(huán)血量，保持房間溫度適宜、安靜，適當(dāng)給藥鎮(zhèn)靜止痛藥物，密切觀察皮瓣狀況。5例術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)血管危象，緊急再次手術(shù)處理。

2結(jié)果

2.115例皮瓣順利存活，其中5例術(shù)后第2～3天出現(xiàn)血管靜脈危象，皮瓣出現(xiàn)腫脹青紫，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)為靜脈栓塞導(dǎo)致，切取大隱靜脈移植后危象解除。供、受區(qū)創(chuàng)面均全部愈合，患者術(shù)后均可獨自站立行走，步行姿勢正常，正常工作生活不受影響。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某男，38歲，左足遠(yuǎn)端擠壓傷伴糖尿病，ALTPF修復(fù)。見圖1。

2.2.2某男，42歲，車禍致右足遠(yuǎn)端毀損傷，ALTPF修復(fù)。見圖2。

3討論

足遠(yuǎn)端創(chuàng)面缺損面積往往較大，創(chuàng)面不規(guī)則且有骨斷端的外露，必須皮瓣修復(fù)，且皮瓣需要折疊，一部分要作為足底，一部分作為足背。這要求皮瓣血供必須十分牢靠并可抵抗一定的張力。

以旋股外側(cè)動脈降支血管為蒂的股前外側(cè)皮瓣由徐傳達(dá)于1984年首次發(fā)現(xiàn)報道[2]，因其皮瓣優(yōu)點眾多被稱為“全能皮瓣”，但因其包含皮下脂肪和闊筋膜，患者受區(qū)外形臃腫，供區(qū)植皮成活困難。1993年koshima首先報道了股前外側(cè)穿支皮瓣的臨床應(yīng)用，大大改善了修復(fù)效果并減少了供區(qū)的損傷，逐漸被認(rèn)識和關(guān)注并開始應(yīng)用于臨床[3]。2005年，Duffy等采用該皮瓣修復(fù)足部缺損9例，取得了滿意的外形和功能[4]； 2006年，yang等采用該皮瓣修復(fù)足部損傷18例，認(rèn)為此皮瓣是修復(fù)足部缺損的理想皮瓣[5]。

根據(jù)前人的經(jīng)驗總結(jié)和筆者臨床實踐，筆者選擇ALTPF游離移植用于足前端缺損的修復(fù)，同樣取得了滿意的效果?？偨Y(jié)其主要優(yōu)點在于：①操作方便，術(shù)中不需反復(fù)變更體位；②皮瓣臨床應(yīng)用多，解剖熟悉，血管外徑與足背動脈相似，利用吻合和減少術(shù)后血管危象的發(fā)生率[6]；③手術(shù)操作方便，均在下肢進(jìn)行，無需變換體位，手術(shù)可分兩組同時進(jìn)行，節(jié)約手術(shù)時間；④保留闊筋膜，不攜帶深筋膜及股外側(cè)肌，不損失股神經(jīng)的分支，皮瓣供區(qū)損失減??；⑤美容性，供區(qū)寬度在10cm以下的通常可以直接縫合無需植皮，因保留有闊筋膜，供區(qū)植皮成活率顯著增加，皮瓣臃腫性降低，利于修復(fù)足遠(yuǎn)端時的折疊。部分患者術(shù)后不需2次手術(shù)修薄即可穿鞋正常行走；⑥帶有皮神經(jīng)可制成感覺皮瓣，避免局部過度壓迫糜爛。

鑒于該皮瓣諸多的優(yōu)點，筆者認(rèn)為ALTPF是修復(fù)此類創(chuàng)面的優(yōu)選選擇，但也有一些事項需要特別注意：①ALTPF的穿支血管不恒定，有直接皮質(zhì)和肌皮穿支兩種[7]，直接皮質(zhì)解剖容易，而肌皮穿支解剖復(fù)雜繁瑣，因穿支在肌肉中走形，術(shù)中大意操作極易損傷主干；筆者發(fā)現(xiàn)在本組15例中6例屬于直接皮質(zhì)，其余均為肌皮穿支；②術(shù)中注意避免血管蒂部牽拉和扭曲，導(dǎo)致血管痙攣甚至撕脫，筆者15例病例中，有4例出現(xiàn)了靜脈問題，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)為靜脈栓塞，其中兩例因血管蒂過短牽拉所致，兩例因血管蒂扭轉(zhuǎn)所致；因此可適當(dāng)在解剖出血管蒂后皮瓣同周邊組織縫線固定數(shù)針，以避免血管蒂扭轉(zhuǎn)，同時，受區(qū)血管因存在炎癥等問題，要保留至完全正常的位置，供區(qū)血管蒂要根據(jù)情況保留足夠的長度，避免蒂部過緊；③術(shù)前超聲多普勒血流探測儀定位穿支點非常重要，標(biāo)注出穿支可能出現(xiàn)的部位，避免術(shù)中盲目操作導(dǎo)致的穿支損傷。但其定點并不完全準(zhǔn)確，目前臨床尚缺乏一種簡便準(zhǔn)確的定位方法。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2013-10-26[修回日期]2014-04-27

編輯/張惠娟