余耀平

【摘要】目的：總結(jié)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療老年急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎的治療經(jīng)驗(yàn)。方法：分析2009年2月到2013年6月我中心醫(yī)院收治的64例老年急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎的患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的臨床資料。結(jié)果：64例中 ，61例順利的完成了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹，成功率達(dá)到了95.3%；手術(shù)后膽漏2例，腹腔出血1例，給予其保守治療后痊愈，無死亡病例。結(jié)論：根據(jù)手術(shù)中的具體情況選擇適當(dāng)手術(shù)方法，選擇合適的手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)圍術(shù)期處理，老年急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是安全可行的。

【關(guān)鍵詞】老年急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎；腹腔鏡；膽囊切除手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0444-01

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，已成為膽囊良性疾患的首選療法。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善，臨床病例的數(shù)量逐年增加，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥也不斷擴(kuò)展[1]。急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎是醫(yī)院臨床病例中經(jīng)常遇到的問題，并且老年患者占的比例比較大，老年患者由于特殊的體質(zhì)使得疾病發(fā)展迅速，且內(nèi)科合并癥多，常在早期就出現(xiàn)了穿孔、膽囊壞疽，醫(yī)師對(duì)老年患者的這一臨床特點(diǎn)越來越關(guān)注[2]。2009年2月到2013年6月我們采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療64例老年急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者獲得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本研究64例患者中女38例，男26例，年齡70～78歲，平均年齡73歲，發(fā)病時(shí)間14～120h，平均52h。臨床表現(xiàn)上均有右上腹壓痛及疼痛，不同程度的發(fā)熱癥狀，Murphy征（+）。白細(xì)胞（12～18）×10^9/L，平均15×10^9/L。所有的患者尿、血淀粉酶都正常。B超顯示膽囊腫大明顯，膽囊結(jié)石嵌頓伴有急性膽囊炎，嵌頓結(jié)石大小0.3～3.0cm，壁厚度0.2～0.4cm。其中20例患者膽囊壁呈明顯雙邊征，2例患者鞏膜輕度黃染，行磁共振胰膽管成像顯示膽總管無明顯擴(kuò)張及結(jié)石，肝功能顯示直接膽紅素增高。手術(shù)后證實(shí)膽囊管結(jié)石嵌頓8例，膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓56例。其中16例合并冠心病，20例合并高血壓病，7例合并糖尿病，8例合并肺氣腫、慢性支氣管炎，8例合并腦血栓后遺癥，5例合并低蛋白血癥。

1.2治療方法：術(shù)前所有的患者均采用氣管插管全身麻醉，留置胃管，常規(guī)采用四孔操作頭高腳低向左傾斜15°，吸引器與電鉤結(jié)合使用分離出膽囊周圍粘連，在膽囊底部戳孔吸出膽汁進(jìn)行減壓，巧用吸引器鈍性分離顯露膽囊管，解剖Calot三角區(qū)辨別“三管”關(guān)系，用分離鉗將嵌頓結(jié)石向膽囊腔內(nèi)推擠，如果膽囊管水腫直徑寬大可以用7號(hào)線結(jié)扎，若膽管與膽囊頸部嵌頓結(jié)石分離困難可近膽囊管或膽囊壺腹部取出結(jié)石，隨后再分離膽囊管，膽囊床剝離時(shí)避免進(jìn)入肝組織實(shí)質(zhì)內(nèi)導(dǎo)致不可控制的出血或者術(shù)后膽漏，必要時(shí)膽囊床殘留部分的粘膜組織可以用高頻電凝破壞，可實(shí)施殘留膽囊床部分粘膜組織的膽囊大部分切除術(shù)，可以用小紗布蘸取膽囊床及周圍的網(wǎng)膜，來了解有無膽漏和滲血的情況，術(shù)后的網(wǎng)膜均要置管引流。

2結(jié)果

64例中61例順利接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹。一例膽囊管結(jié)石形成Mirizzi綜合征而中轉(zhuǎn)開腹；一例因?yàn)槟懣偣芟鄬?duì)游離，誤將提出的膽總管當(dāng)成膽囊管鈦夾鉗閉切斷，中轉(zhuǎn)成膽總管斷端吻合+“T”管引流術(shù)；一例由于Calot三角區(qū)緊密粘在一起，呈“冰凍”狀態(tài)，結(jié)構(gòu)不清楚無法解剖而中轉(zhuǎn)開腹常規(guī)切除膽囊。64例均放置腹腔引流管，1例手術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血，2例發(fā)生膽漏，都進(jìn)行保守治療后痊愈，在此研究中，無死亡病例。

3討論

隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)已成為急性結(jié)石膽囊炎的首選治療方法，在臨床實(shí)踐中已有其報(bào)道，結(jié)果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的急診開腹膽囊切除術(shù)[3]。在急診患者中老年患者占有相當(dāng)大的比例，怎樣針對(duì)這類特殊人群進(jìn)行有效合理的治療是醫(yī)生在臨床工作中面臨的緊急問題。我們總結(jié)了64例急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者在進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的臨床體會(huì)，具體如下：

3.1手術(shù)的時(shí)機(jī)：對(duì)于老年患者，因其老年反應(yīng)差，機(jī)體敏感性差，急性起病時(shí)外科病與內(nèi)科病互相影響，全身迅速惡化，所以對(duì)于老年患者應(yīng)根據(jù)其特殊的身體和發(fā)病情況，做一個(gè)全面的了解，選擇個(gè)體化的治療方案：（1）發(fā)病在72h內(nèi)的患者一般情況良好，無合并病，無嚴(yán)重內(nèi)科并存病，或者內(nèi)科并存病相對(duì)穩(wěn)定可以考慮急診手術(shù)。（2）保守藥物治療的過程中如果病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)了臟器功能不全或感染性休克表現(xiàn)可以考慮進(jìn)行腹腔鏡探查，手術(shù)后根據(jù)具體的情況選擇合理的手術(shù)方式，必要時(shí)進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹。（3）右上腹可觸及腫大膽囊，但仍然能繼續(xù)進(jìn)行保守治療，此時(shí)應(yīng)先積極的藥物治療包括外科病和內(nèi)科病的治療，短時(shí)間內(nèi)控制血壓、血糖、糾正低蛋白血癥等綜合治療，把急診手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)。若經(jīng)過以上治療病情穩(wěn)定且病程不超過一周可以考慮腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

3.2手術(shù)操作要點(diǎn)

3.2.1腹腔探查：進(jìn)入腹腔要先觀察右上腹膽囊區(qū)粘連的情況，開始的時(shí)候可以暫不減壓使膽囊保持一定的張力，對(duì)于疏松粘連可以使用吸引器鈍性推撥，如果遇到條索狀粘連可緊貼膽囊壁邊鉤邊凝。

3.2.2 膽囊動(dòng)脈的處理：處理膽囊動(dòng)脈時(shí)要盡量避免血管過于“骨骼化”，區(qū)別血管走行后連同周圍的結(jié)締組織一起鈦夾夾閉，盡可能將三角內(nèi)組織掏空，形成“象鼻征”。膽囊三角內(nèi)的束狀組織如果進(jìn)入膽囊可安全施夾，如果進(jìn)入肝臟則要禁止施夾。

3.3.3 引流管的放置：急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎因?yàn)橹車M織粘連重，分離過程中出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大，通常需要Winslow孔放置引流，對(duì)于觀察術(shù)后膽漏和腹腔出血等并發(fā)癥，減少術(shù)后腹腔殘留感染都有很重要的作用。

總之，腹腔鏡應(yīng)用于老年急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者的手術(shù)治療中，療效確切，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，且創(chuàng)口較小，有利于患者恢復(fù)，安全可靠，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[2]陳宏亮，彭成初，彭永海.腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)探討[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（4）：311-312.

[3]張偉杰，李界明，吳勝等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹156例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2007，19（5）：279-280.