和心

[摘要]公立醫(yī)院改革其中一個(gè)重要目標(biāo)是取消藥品加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)。一方面是為了減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，另一方面是使公立醫(yī)院回歸公益性。然而，告別以藥養(yǎng)醫(yī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是建立合理可靠的補(bǔ)償機(jī)制。通過介紹全國各地的主要模式和做法，并對每種模式進(jìn)行評價(jià)和分析，以促進(jìn)新形勢下新的補(bǔ)償機(jī)制的建立，為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的破冰之旅提供特色鮮明的改革試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；補(bǔ)償機(jī)制；介紹；分析

[中圖分類號]R197.3；F812[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1005-6432（2014）29-0090-02

1各地不同改革模式介紹

1.1北京增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)模式

從2012年7月1日起，北京就取消了藥品加成政策，在試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開制度，具體為取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)，并增收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)生職務(wù)等級確定：普通醫(yī)生為42元，（副）主任醫(yī)師為（60元）80元，而知名專家則上調(diào)到100元。北京還將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，醫(yī)保定額支付每人次40元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；醫(yī)?；颊邆€(gè)人支付標(biāo)準(zhǔn)：普通門診每人次為2元，（副）主任醫(yī)師為（20元）40元，知名專家門診為60元。其實(shí)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)容遠(yuǎn)比藥事服務(wù)費(fèi)內(nèi)容廣泛，既包括醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)，又包括藥師的服務(wù)費(fèi)。醫(yī)生服務(wù)費(fèi)是指掛號費(fèi)、診查費(fèi)、開處方費(fèi)；藥師服務(wù)費(fèi)是指藥品經(jīng)銷機(jī)構(gòu)的成本、藥品正常損耗。采用“醫(yī)事服務(wù)”一詞，而不用“藥事服務(wù)費(fèi)”概念，意在切斷醫(yī)院收入與藥品的關(guān)系，以往的藥品收入由醫(yī)事服務(wù)費(fèi)取代，在醫(yī)院的業(yè)務(wù)量與過去持平的情況下，增收的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)則會與過去的藥品凈收入基本相當(dāng)，如果業(yè)務(wù)量增加，醫(yī)院的收入會更高。

1.2深圳提高門診診金模式

深圳市公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制改革，首先將實(shí)施范圍劃定為該市的社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群，并在醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)，后期再將實(shí)施范圍擴(kuò)大到全體就醫(yī)人群和全部用藥。深圳市與其他增設(shè)醫(yī)事、藥事服務(wù)費(fèi)的地方是不同的，主要體現(xiàn)在深圳模式針對的是門診診金和住院診查費(fèi)。診查費(fèi)實(shí)行打包收費(fèi)，包括門診掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)以及藥事服務(wù)費(fèi)。取消藥品加成后，深圳提高門診診金的標(biāo)準(zhǔn)是：在原基礎(chǔ)上三級醫(yī)院提高14元，二級及以下醫(yī)院提高11元；平均每門診人次提高門診診金12元。提高住院診查費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是：在原基礎(chǔ)上三級醫(yī)院提高43元/床日，二級醫(yī)院提高33元/床日，一級醫(yī)院提高24元/床日；平均提高住院診查費(fèi)37元/床日。醫(yī)生也按照不同職級相應(yīng)提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以北大深圳醫(yī)院（三級甲等醫(yī)院）為例。該醫(yī)院普通門診診金提高到每人次17元；（副）主任醫(yī)師每人次門診診金提高到（20元）22元；急診診金提高到每人次25元；住院診查費(fèi)提高到每人次46元；享受政府津貼專家、省級名老中醫(yī)門診診金從原來的每人次50元提高到64元。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人診查費(fèi)的增加部分由社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金承擔(dān)，即社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金全額支付綜合醫(yī)院保險(xiǎn)參保人的診查費(fèi)增加部分；社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金還全部承擔(dān)了住院診查費(fèi)。另外，門診和住院統(tǒng)籌基金還按照現(xiàn)行的一定報(bào)銷比例分別承擔(dān)了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診診查費(fèi)增加部分。據(jù)深圳社保部門測算取消藥品加成后，全市公立醫(yī)院喪失藥品凈收入2.86億元，而每年診查費(fèi)用將增加2.09億元左右。此次是按照既往的藥品收入，同時(shí)以每個(gè)醫(yī)院診療規(guī)?？偭颗c結(jié)構(gòu)的具體數(shù)據(jù)為根據(jù)，再根據(jù)藥品加成總量倒推，進(jìn)而計(jì)算出提價(jià)的幅度。該市2011年財(cái)政對市直醫(yī)院社會保險(xiǎn)費(fèi)安排預(yù)算資金3493萬元，比上年財(cái)政補(bǔ)助收入增長9.4%。市財(cái)政部門核撥離退休人員津貼補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)3053萬元，比上年增長17.4%。2011年，財(cái)政對專科醫(yī)院除保證社會保障費(fèi)和離退休人員經(jīng)費(fèi)外，又增撥特殊財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)350萬元。深圳市全年財(cái)政安排正常補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)6896萬元，預(yù)計(jì)占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出9%，比上年提高4.2個(gè)百分點(diǎn)。

1.3漢中財(cái)政包工資的模式

陜西省已確定在50個(gè)縣（市）進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。其中建立新型補(bǔ)償機(jī)制方面，漢中市成為欠發(fā)達(dá)地區(qū)的“樣本”。按照漢中市政府關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革指導(dǎo)意見的要求，將在編在崗人員工資、離退休人員費(fèi)用打入財(cái)政預(yù)算的盤子。具體是，財(cái)政保綜合醫(yī)院在編在崗人員工資不低于70%，中醫(yī)院和婦幼保健院納入全額預(yù)算管理；縣級公立醫(yī)院按照“財(cái)政預(yù)算到單位、績效考核到個(gè)人”的原則，全面實(shí)行全員聘用，崗位管理，建立凸顯公益性的績效考核分配制度。

1.4江蘇以獎代撥的補(bǔ)償模式

江蘇省明確吳江等15個(gè)縣（市）為縣級醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)單位，并于2011年在全國較早啟動了縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作。對減少的藥品收入通過增設(shè)一般診療費(fèi)，提高綜合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格和增加財(cái)政投入三個(gè)途徑進(jìn)行彌補(bǔ)。值得一提的是，落實(shí)政府投入政策，各級政府都不同程度地加大了對試點(diǎn)縣（市）公立醫(yī)院的投入，同時(shí)省財(cái)政從2011年開始每年拿出9000萬元，通過“以獎代撥”的方式，對試點(diǎn)縣醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)助。

1.5江寧雙向保障的補(bǔ)償模式

江蘇省江寧市政府除投入6.4億元用于醫(yī)院700張床位的綜合大樓建設(shè)外，對醫(yī)院實(shí)行雙向保障的財(cái)政補(bǔ)償改革。當(dāng)?shù)刎?cái)政對醫(yī)院在職人員按基本工資的50%予以補(bǔ)償，離退休人員經(jīng)費(fèi)由社保負(fù)擔(dān)，大型設(shè)備，藥品零差價(jià)銷售的政策虧損，醫(yī)院信息化建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)、惠民醫(yī)療服務(wù)等經(jīng)費(fèi)全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

1.6慶陽按藥品銷售額和政策規(guī)定加成率計(jì)算差價(jià)補(bǔ)償模式慶陽市是甘肅省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)單位之一，從2011年起實(shí)行全部藥品零差價(jià)銷售。對轄區(qū)公立醫(yī)院人員工資實(shí)行全額預(yù)算，對西藥和中藥分別按15%和25%的差價(jià)由財(cái)政按月?lián)芨丁?/p>

2我國各地不同模式存在問題分析

2.1北京增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)模式

北京設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是根據(jù)目前醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)格扭曲，不適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革的要求，影響醫(yī)療衛(wèi)生體制改革整體推進(jìn)的形勢下而增加的一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。我們說醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)格扭曲是和一般商品生產(chǎn)和服務(wù)價(jià)格相比而言的，醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)值主要有7方面的特征：第一，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)成本高，醫(yī)療知識更新快。醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)生，接受教育的年限明顯比其他職業(yè)時(shí)間長，期間所需投入也比其他職業(yè)大，這是由醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性決定的。同時(shí)醫(yī)療知識和技術(shù)的快速更新也決定了醫(yī)務(wù)人員需要繼續(xù)投入時(shí)間和資金進(jìn)行后期學(xué)習(xí)。第二，勞動強(qiáng)度大，尤其是腦力消耗。醫(yī)務(wù)人員在消耗體力的同時(shí)，當(dāng)他們遇到疑難雜癥時(shí)更是消耗腦力。第三，工作時(shí)間長且不規(guī)律。醫(yī)院是24小時(shí)營業(yè)的，尤其急診更是沒有固定的下班時(shí)間，遇到大型手術(shù)往往長達(dá)數(shù)小時(shí)。第四，風(fēng)險(xiǎn)高且工作壓力大。由于醫(yī)學(xué)科技水平的限制，醫(yī)療意外總是不可避免，而醫(yī)務(wù)人員卻成了這部分風(fēng)險(xiǎn)的主要承擔(dān)者。第五，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)大。一旦醫(yī)療意外出現(xiàn)，總是帶來高于其他職業(yè)的經(jīng)濟(jì)索賠額度。如：山東省一所縣級醫(yī)院搶救一名妊高征婦女因輸血造成艾滋病傳播，病人家屬要求賠償130萬元，經(jīng)法院判決經(jīng)濟(jì)賠償70萬元。第六，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于醫(yī)療成本。經(jīng)濟(jì)規(guī)律要求價(jià)格要體現(xiàn)價(jià)值，但是醫(yī)院，長期以來技術(shù)勞務(wù)價(jià)格和價(jià)值嚴(yán)重背離。第七，醫(yī)務(wù)人員工資低于其他行業(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是知識密集型單位，且勞動強(qiáng)度大，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高，而其工資卻低于其他行業(yè)。2010年，遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)年平均工資36096元，略高于全省30814元的平均工資，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于采礦業(yè)、電力業(yè)、計(jì)算機(jī)服務(wù)業(yè)、金融業(yè)、科學(xué)研究業(yè)、教育業(yè)和公共管理。比最高工資的金融業(yè)相差2.3萬元，比教育接近少0.6萬元。在18大行業(yè)中僅占第8位。

然而，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度，也會產(chǎn)生一些新問題，一是掛普通號人滿為患，為節(jié)省時(shí)間，有些復(fù)診病人只好忍痛掛專家號，多花了一些錢。二是醫(yī)院取消了一些人跨科開藥的簡易號，現(xiàn)在開藥要重復(fù)掛號，尤其是慢性病患者要增加掛號次數(shù)，不但浪費(fèi)時(shí)間，還要多支付錢。三是外地患者因?yàn)闆]有北京醫(yī)保，無法享受40元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)報(bào)銷待遇，看病要承擔(dān)42～100元不等費(fèi)用。

2.2江蘇以獎代撥的補(bǔ)償模式

公立醫(yī)院取消藥品回成，減少的合理收入，由財(cái)政給予補(bǔ)償，已達(dá)到政府的共識，問題是由哪級財(cái)政掏錢。如果縣級醫(yī)院綜合改革，僅靠當(dāng)?shù)刎?cái)政予以補(bǔ)償，對經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可能行得通，然而對于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)政，恐怕力不從心。

2.3慶陽按藥品銷售額和政策規(guī)定加成率計(jì)算差價(jià)補(bǔ)償模式目前，縣級公立醫(yī)院藥品存在兩種差價(jià)，一種是藥品收入減去藥品費(fèi)實(shí)現(xiàn)的實(shí)際差價(jià)，另一種是按藥品費(fèi)乘上國家規(guī)定加成率形成的政策性差價(jià)。兩種差價(jià)存在很大差異，一般縣級醫(yī)院藥品加成率在20%～30%，最高的達(dá)到50%左右，另外可能出現(xiàn)擅自提高藥品價(jià)格和藥品集中招標(biāo)采購后醫(yī)院與藥品供應(yīng)商舉行第二次談判降低藥品進(jìn)貨價(jià)格形成藥品高加成率，是違紀(jì)行為。

參考文獻(xiàn)：

賈鵬宇.轉(zhuǎn)換我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的建議[J].中國市場，2014（16）.