王兆然　郭曉東

【摘要】《傷寒雜病論》中有關(guān)汗出異常的內(nèi)容極為豐富。包括多汗、無汗兩大類病證?？煞譃闊o汗風(fēng)寒表實證、表寒里熱證、脾虛水氣證。多汗：陽明熱盛證、陽明腑實證、瘀熱互結(jié)證、膀胱蓄水證、營衛(wèi)不和證、陽虛陰盛證等。

【關(guān)鍵詞】《傷寒雜病論》；汗出異常；辨證。

【中圖分類號】R222.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0304-01

《傷寒雜病論》中有關(guān)汗出異常的內(nèi)容極為豐富，如自汗出、汗自出、病常自汗出、汗出濈濈然、濈然微汗出、漐漐汗出、大汗出、汗出多、無汗、但頭汗出、從腰以下不得汗、額上生汗、額上微汗出、手足濈然汗出等。雖然，散在于各篇之中，看似雜亂無章，但卻有規(guī)律可循?，F(xiàn)將其概括為無汗（生理狀態(tài)下的當(dāng)汗不汗）和多汗（生理狀態(tài)下的不當(dāng)汗而汗）兩大類疏理如下。

1無汗：

1.1基本含義：無汗是指機體因邪閉、表實、津血不足等因素，導(dǎo)致當(dāng)汗出而不汗出的病理狀態(tài)。

1.2辨證分型：

1.2.1風(fēng)寒表實證：

原文：《傷寒論》第35條、第235條。

釋義：本證風(fēng)寒之邪外束，衛(wèi)陽不舒，正邪交爭，經(jīng)氣不利，氣血不通，因經(jīng)脈所過，病之所及，故“頭痛”，“身疼腰痛”；陽郁而發(fā)熱，失司玄府而“無汗”，欠溫則“惡寒”。蓋太陽病又或陽明病者，言病之來源，證為病之一端，因此陽明病現(xiàn)表實證者，亦用麻黃湯主之。

治法：發(fā)汗解表，宣肺平喘

方藥：麻黃湯

原文：《傷寒論》第31條。

釋義：足太陽經(jīng)為一身之藩籬，“其直者：從巔入絡(luò)腦，還出別下項，循肩膊，挾脊……?！盵1]本證因外感寒邪，阻遏衛(wèi)陽，凝滯氣血，致經(jīng)氣不利，故“項背強幾幾”；“陽加于陰為之汗”，今衛(wèi)陽被遏，失其“溫分肉……司開闔”之能，故“無汗惡風(fēng)”。

治法：發(fā)汗解肌，升津舒脈，祛風(fēng)除濕

方藥：葛根湯

1.2.2表寒里熱證：

原文：《傷寒論》第38條。

釋義：如果太陽中風(fēng)，當(dāng)現(xiàn)汗出，脈浮緩之癥，而本證脈浮緊，不汗出而煩躁，與其來源相矛盾，故不為表虛。見脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出者，當(dāng)為表實證之主癥，但又現(xiàn)煩躁者，當(dāng)為化熱之端倪，故表寒里熱之證可鑿。

治法：發(fā)汗解表，清熱除煩

方藥：大青龍湯

1.2.3脾虛水氣證：

原文：《傷寒論》第28條。

釋義：本證自外感而來，癥雖似外感，但已成變證。用汗法，下法不效可為變證之佐證。此證因誤治傷脾，脾氣虛弱，失于運化，水濕內(nèi)停，結(jié)于胃脘，壅遏氣機，而見“心下滿痛”；脾弱不升，津虧于肺，肺失通調(diào)，膀胱則氣化不利，故“小便不利”。[2]“頭項強痛”者，為水氣之邪，侵膀胱經(jīng)，經(jīng)氣不舒。脾虛營弱，水氣內(nèi)盛，衛(wèi)陽被郁，而見“翕翕發(fā)熱，無汗”。

治法：溫陽利水

方藥：桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯

2多汗：

2.1基本含義：多汗是由于機體陰陽失調(diào)，營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣不固，營陰外泄而引起的汗液排泄失常的病證。

2.2辨證分型

2.2.1陽明熱盛證：

原文：第219條。

釋義：《景岳全書·傷寒典》解釋：“合病者，乃兩經(jīng)三經(jīng)同病也。”腹?jié)M、譫語、遺尿，乃陽明里熱熾盛，既擾神明，又礙氣化之癥；身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)，似濕病之癥；而口不仁面垢，為熱在少陽。[3]雖說三陽合病，但陽明熱盛為主證，故施白虎清熱除煩之劑。

治法：清熱瀉火，除煩止渴

方藥：白虎湯

2.2.2陽明腑實證：

原文：《傷寒論》第217條、第220條、第253條。

釋義：陽明提綱證云：“陽明之為病，胃家實是也。”說明陽明之證多有腑實。陽明多氣多血，易生燥熱，熱熾于經(jīng)，則迫津外泄而見汗出。手足汗出者，皆因脾胃所主之故。內(nèi)腑乏津則燥熱盛極，故燥屎成。擾于神明，神亂則譫語，因此陽明腑實，其證諦矣。

治法：峻下熱結(jié)

方藥：大承氣湯

2.2.3濕熱蘊結(jié)證：

原文：《傷寒論》第236條。

釋義：病從陽明發(fā)展而來，陽明本有熱，“此為瘀熱在里”，點明了本證的病機。頭者諸陽之會，熱性驅(qū)上，當(dāng)迫津外泄，今熱為濕邪所郁，不能宣達(dá)而致內(nèi)蘊，三焦氣化失司，濕與熱相熏蒸，則“但頭汗出身無汗，劑頸而還”。三焦氣化失司，內(nèi)熱灼津則“小便不利，渴引水漿”。[4]

治法：清熱利膽退黃

方藥：茵陳蒿湯

2.2.4膀胱蓄水證：

原文：《傷寒論》第73條、第71條。

釋義：《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[5]，總結(jié)了津液代謝過程。本證為汗法所傷，汗泄傷津則內(nèi)燥，肺失宣肅，通調(diào)失司，膀胱氣化不行則見汗出、口渴、小便不利。

治法：利水滲濕，溫陽化氣

方藥：五苓散

2.2.5風(fēng)水挾熱證：

原文：《金匱要略》水氣病篇第23條。

釋義：風(fēng)水者，邪自外侵，內(nèi)擾肌腠，使肺失宣肅，津液泛溢于表?！懊}浮”者言病邪居表?！盁o大熱”者言化熱之初，熱勢不盛?！袄m(xù)自汗出”說明熱迫津外泄?！安豢省笔倦m有熱，但未傷陰津。故為風(fēng)水挾熱證。

治法：疏風(fēng)泄熱，發(fā)汗利水

方藥：越婢湯

2.2.6里實熱證：

原文：《金匱要略》黃疸病篇第19條。

釋義：黃疸病多瘀熱所發(fā)。本證“腹?jié)M”為里實，“小便不利而赤”為熱盛，因?qū)崯嵩诶?，迫津外泄則“自汗出”，表和者，言外無表證，僅有里實之證存在。

治法：通腑泄熱

方藥：大黃硝石湯

2.2.7水熱互結(jié)證：

原文：《傷寒論》第136條。

釋義：原文明釋前者“熱結(jié)在里”，后者“水結(jié)在胸脅”，實熱與水飲互結(jié)，而成“結(jié)胸”。水為陰邪，所以熱僅表現(xiàn)為“無大熱”。頭為諸陽之會，熱性驅(qū)上，水熱互結(jié)，熱而不盛，迫津于外，故“但頭微汗出”。

治法：瀉熱逐水

方藥：大陷胸湯

2.2.8飲熱內(nèi)結(jié)證：

原文：《傷寒論》第147條。

釋義：原文中“往來寒熱”，“胸脅滿微結(jié)”，似少陽柴胡湯證，但又見“但頭汗出”，“渴而不嘔”，“心煩”，“小便不利”之癥，皆是津傷化熱之征象，故予柴胡桂枝干姜湯，以和解樞機，清熱布津，調(diào)和氣化，和解表里，則汗出病去，陽氣暢達(dá)。

治法：和解少陽，溫化水飲

方藥：柴胡桂枝干姜湯

2.2.9熱擾心胸證：

原文：《傷寒論》第228條。

釋義：本證自陽明而來，“手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出”，皆因過下而傷損胃氣，致胃內(nèi)空虛，外邪乘虛內(nèi)入，陽明多熱，與邪搏結(jié)，上薰胸脅，熱擾神明，而見“心中懊憹”；熱消水谷而“饑”，胃氣傷損而“不能食”，陽熱迫津于諸陽之會，故“但頭汗出”，故本證為熱擾心胸證。

治法：清宣郁熱

方藥：梔子豉湯

2.2.10營衛(wèi)不和證：

原文：《傷寒論》第12條、第13條、第53條、第54條、第95條。

釋義：汗之所成，乃陽加于陰所化，陽者化氣之力，陰者水谷之精。營衛(wèi)者，中焦之所出，又為化汗之源，二者失和則“熱自發(fā)”，“汗自出”，外邪易侵，治當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)。

治法：解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)

方藥：桂枝湯

2.2.11陽虛陰盛證：

原文：《傷寒論》第353條、第354條、第388條、第389條。

釋義：因誤治而傷及脾，衛(wèi)陽為中焦所化，脾傷衛(wèi)虛，既不衛(wèi)肌表，又不溫肌腠，故虛而不斂見“汗出”。脾虛不化或內(nèi)生濕盛則“下利清谷”。脾陽失溫，四末不榮則“四肢疼”或“四肢拘急”，“手足厥冷”。后天之本虛弱，血源不足，陽氣極虛，鼓動無力則“脈微欲絕”。

治法：回陽救逆

方藥：四逆湯

2.2.12邪盛陽虛證

原文：《傷寒論》第175條。

釋義：風(fēng)性開泄，在外傷于衛(wèi)陽，陽氣已虛，衛(wèi)外不固，失于溫煦而現(xiàn)“汗出，惡風(fēng)不欲去衣”；在內(nèi)肺被邪擾，宣降不利，故短氣。濕流關(guān)節(jié)，重而粘滯，阻遏氣血運行，筋無血榮，而“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸”。因風(fēng)濕相搏為患，為實邪所結(jié)，故“近之則痛劇”。

治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕

方藥：甘草附子湯

2.2.13邪熱壅肺證：

原文：《傷寒論》第63條、第162條。

釋義：觀原文汗后、下后，不可更行桂枝湯，想古人有“誤汗傷陽，誤下傷陰”之戒，因桂枝本為解肌之用，用于表證，不可更行之囑，說明本方證所主非表證，故汗出而喘又非解表之劑可解。無大熱者，言其有熱，但此熱區(qū)別于白虎加人參湯證之大熱。此證為邪熱壅肺，彼證為陽明熱盛，氣陰兩傷。

治法：辛涼疏表，清熱平喘

方藥：麻黃杏仁甘草石膏湯

三小結(jié)：

《傷寒雜病論》關(guān)于汗出異常的記述，內(nèi)容豐富，雖散在于各篇，但辨證詳實，用藥精當(dāng)，對于臨床極富參考價值。辨證主要從無汗與多汗兩個方面入手，無汗者多表證，須汗法可解；多汗者，或邪熱為主，兼夾他邪；或陽虛為主，兼有邪乘。前類治宜清熱為主，兼祛邪為輔；后類當(dāng)溫陽為主，輔以祛邪?？梢?，仲景治“汗出異常”之法也是執(zhí)簡馭繁，堪稱經(jīng)典。

參考文獻(xiàn)

[1]田代華等.靈樞經(jīng)[M]. 北京.人民衛(wèi)生出版社.2012.5.（1）.

[2]王付.談?wù)剬摰?8條的認(rèn)識[J].中醫(yī)雜志.2008.49（3）.

[3]馮世綸等.經(jīng)方傳真[M].北京.中國中醫(yī)藥出版社.2011.12.（3）：16.

[4]范鐵兵.但頭汗出四機理.中國中醫(yī)藥報[J].2011.2.5.（004）.

[5]田代華. 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2012.6.（1）.